Добринка Радойнова Лекарски грешки. Съдебномедицинска гледна точка

доц. д-р Добринка Радойнова, дм

ЛЕКАРСКИ ГРЕШКИ

Съдебномедицинска гледна точка

Издателска къща

СТЕНО®

Варна, 2013

Лекарски грешки.

Съдебномедицинска гледна точка

Copyright © Добринка Радойнова, автор, 2013

© Издателска къща СТЕНО, Варна, 2013

ISBN 978-954-449-642-5

 

 

Ако харесвате книгата - КУПЕТЕ Я!

 

 

Съдържание

Предговор ......................................................................................7

Предговор на английски .............................................................10

Предговор на руски.....................................................................13

Рецензия на книгата Лекарски грешки (съдебномедицинска гледна точка) от г-жа Ангелина Лазарова -

съдия при Окръжен съд гр. Варна .............................................17

Рецензия от доц. д-р Петко Лисаев, дм за книгата

Лекарски грешки (съдебномедицинска гледна точка).............21

Използвани съкращения .............................................................25

Дефиниция, статистика ..............................................................27

За съдебната медицина и лекарските грешки...........................33

Незнание или немарливо изпълнение но чл. 123 от

НК при лекарски дела. Д. Радойнова, А. Лазарова ............43

Независимо съпричинителство при лекарски дела по

чл. 123 от НК. Добринка Радойнова, Ангелина Лазарова.......52

Общи правила за назначаване на комисионна (комисийна, колективна) съдебномедицинска

експертиза при лекарски дела ..............................................69

Защита на експертизата в съда...................................................84

Фактори за качеството на съдебномедицинската

експертиза по лекарските дела.............................................86

За отговорността и правата на вещите лица

(в аспекта на съдебномедицинската експертиза) .............101

Заключение ................................................................................107

5

Казуси:

Казус от областта на акушерството....................................112

Казус от областта на кардиологията и

спешната медицина .............................................................143

Казус от областта на хирургията и ортопедията ..............162

Казус от областта на гръдната хирургия и

анестезиологията.................................................................186

Казус от областта на гинекологията ..................................196

Казус от областта на кардиологията и

реанимацията .......................................................................213

Послепис ....................................................................................234

Ако сме взискателни към себе си, то източник на знание би бил не само успехът, но и грешката.

Хипократ

The goal of the Legal Medicine is to discover the Truth and state the Justice1.

A. Cazzaniga

Предговор

Настоящата книга е написана за всички, които по различни поводи - лични или професионални, имат касателство с лекарските грешки. Тя дава информация за съдебномедицинската гледна точка и за съдебномедицинската експертиза (СМЕ), която е основното доказателствено средство и основният проблем при лекарските дела.

Книгата е за всички, които трябва да назначават експертизи по лекарски дела, които използват тези експертизи: прокурори, съдии, адвокати, пострадали и подсъдими, както и всички лекари, участващи в извършването на колективни СМЕ. Тя може да бъде интересна и полезна и за всички други, които се интересуват от лекарските грешки и от съдебномедицинската експертиза при тях.

Медицинските работници (най-често лекари) могат да нарушат правилата на професията си както съзнателно, така и поради незнание или немарливо изпълнение на професията. Затова лекарските деликти- се делят на умишлени и непредпазливи. Умишлените лекарски деликти са по-скоро изключение, докато напоследък се увеличиха непредпазливите правонарушения по чл. 123 и 134 от НК. Именно тяхното разследване, анализиране и решаване зависи в еднаква степен от компетентността на юристите и от качествата на лекарите експерти. Опитът, който представяме, е с цел обучение, методология, правила за работа и не на последно място - превенция.

Повече от 8 години организирам и изготвям комисионни съдебномедицински експертизи по лекарски дела от цялата страна. Натъкнах се на липса на експертен опит и методология, на критерии за извършване на експертизите и интерпретиране на ситуациите, на грешни и противоречиви експертизи, които пречат на правораздаването, на много други практически проблеми, от които възлов е липсата на експерти клиницисти. При юристите също липсват опит и медицински познания поради сложността и спецификата на лекарските казуси. Оттук произтичат вреди и за двете страни - лекари и пострадали граждани. На практика у нас липсва медицинска литература по тези въпроси, а проблемите касаят и двете страни, макар и от различен аспект. Имах прекрасни професионални контакти с разследващи полицаи, със съдии и прокурори, които ми повярваха и заедно през годините работихме и се учихме взаимно при разследването и съдебното разглеждане на лекарските дела. Така постепенно се натрупаха материали и факти, закономерности, които позволиха създаването на правила за назначаването и изготвянето на съдебномедицинските експертизи. Заключенията в експертизите са материалната основа, на която се крепят наказателният и гражданският процеси при тези дела. В заключението на експертизата се съдържа фактическата основа за преценката на прокурора и на съдията.

Юристите, които се занимават с лекарските казуси, трябва непременно да имат предварителна медицинска подготовка, за да могат да изграждат версии на обвинението, както и варианти на защитата. Това не може да стане, без да се разбира съдебномедицинската експертиза. За нейното качество значение имат много обективни и субективни фактори: умение да се назначава експертиза с участие на компетентни експерти, да се задават точни и специфични въпроси, да се събират и предоставят необходими материали и мн. др. Всичко това обуславя друга специфичност на лекарските дела - правилното им решение е интердисциплинарно и съвместно от юристи и експерти. Примерите в книгата илюстрират това.

Медийният феномен определено преекспонира лекарските грешки през последните години, което нанесе огромни вреди на лекарите и на пациентите, защото доведе до загуба на доверие между тях и излишно стресира медиците. Ето защо съм се опитала да не вземам страна, а да давам професионално съдебномедицинско становище. Лекарите не са престъпници, а пациентите имат право на квалифицирана медицинска помощ с необходимата доза етичност и според принципите на деонтоло-гията. Дали съм успяла, ще прецените вие, драги читатели!

Септември 2012 г., Варна    Авторът

If we are to require much of ourselves then the source of knowledge would be not only the success but also the mistake.

Hippocrates

The goal of the Legal Medicine is to discover the Truth and state the Justice.

A. Cazzaniga

Foreword

This book has been written for all who led by various reasons

- whether personal or professional - may be interested in doctors’ mistakes (malpractice). It offers information about the forensic medicine point of view and the forensic medicine expertise (FME) which is the basic means of proof and the basic problem of inquest.

The book is for all who have to order expertise, and use it - prosecutors, judges, lawyers, victims and defendants as well as all doctors taking part in preparing of collective FME. It may be both interesting and useful also for all others interested in medical mistakes and their forensic medicine expertise.

Medical workers (most often doctors) may infringe the laws of their profession willingly or not and because of lack of knowledge or unconscionable performing their duties. That is the reason why medical delicts are divided into deliberate and imprudent. The deliberate delicts (article 123 and 134 of Criminal Code) are an exception rather than a rule since in recent years the breaks of law have increased considerably. Their investigation, analysis and solving equally depends upon the degree of competence of the jurists and the qualifications of the medical experts. Our experience is aiming at education, methodology, working rules and not least prevention.

For more than eight years I have been organizing and preparing commission FME. I have found lack of expert experience and methodology, criteria for preparing expertise and interpretation of the situations, of contradictory expertise which stand in the way of jurisprudence, of a lot of other practical problems of which especially important is the lack of expert clinicists. Among jurists there is also insufficient experience and medical knowledge due to the complexity and specificity of the medical cases. Hence damages for both sides - doctors and victims. In practice in this country there is no literature dealing with these problems and the problems are of interest for both sides although from different viewpoints. I have had wonderful professional contacts with investigating police officers, judges and prosecutors who believed me and we together have been working and learning from one another when investigating and during the inquest in court. In this way gradually a lot of materials and facts piled up, regularities which made possible the creating of rules for ordering and preparation of the FME. The expertise conclusions represent the material base on which the penal and civil processes are built. Here lies the factual base of judgment on the part of prosecutor and judge.

Jurists occupied with medical cases must by all means have preliminary medical training so as to be able to create versions of the indictment and to offer options for the judge as well. Obviously this cannot take place without FME. For its quality a lot of both objective and subjective factors are substantial: the ability to order expertise with competent experts participating, the ability to ask exact and specific questions, to collect and give the necessary evidence and many others. All this determines another specific feature of medical cases - their right decision is interdisciplinary and is made jointly by jurists and experts. The examples in the text illustrate this.

In recent years media have no doubt been preexposing medical mistakes (malpractice) which proved harmful to doctors and patients alike because it has led to loss of confidence between them. That is why I did not try to be taking sides but only to give a professional forensic opinion. Doctors are not criminals and patients have every right to receive qualified medical help together with the necessary doze of ethics and in agreement with the principles of deontology. May I have been successful! It is up to you, dear readers to decide.

September, 2012, Varna    The author

Если Mbi взъ1скательнь\ к себе са-мим, то источником знания будет не только успех, но и ошибка.

Гиппократ

The goal of the Legal Medicine is to discover the Truth and state the Justice2.

A. Cazzaniga

Предисловие

Зта книга написана для веех, кто по различньш причинам

- личньш или профессиональньш, имеет касательство с врачеб-ньши ошибками. Она дает информацию о судебно-медицинс-кой точке зрения и о судебно-медицинской зкспертизе (СМЗ), которая являетея основньш доказательетвеннмм средством и основной проблемой в делах о врачебнь1х ошибках.

Книга - для веех, кто должен назначать зкспертизь1 по делам против врачей, для веех, кто пользуется зтими екепертизами для прокуроров, судей, адвокатов, поетрадавшнх и подсудиммх, как и для веех врачей, участвовавших в работе по коллективньш СМЗ. Она может бмть интересной и полезной и для веех ос-тальнь1х, кто интерееуетея врачебньши ошибками и их судебно-медицинской зкспертизе.

Медицинские работники (чаще всего - врачи) могут нару-шить правила профессии как сознательно, так и из-за незнания

или небрежного вьшолнения профессии. Позтому врачебнью деликть13 разделяют на умьпнленнне и по неосторожности. Умншленнью врачебньле деликть1 - скорее всего исключение, в то время как напоследок увеличилось число нарушений закона по неосторожности (ст. 123 и 134 Наказательного кодекса). Именно их расследование, анализ и решение зависят в одина-ковой степени от компетентности юристов и от качества врачей

-    зкспертов. Опит, которьш мь1 представляем здесь - с целью обучения, методологии, правил работм и не на последнем месте

-    превенции.

Более 8 лет я организую и изготовляю комиссийнью судеб-но-медицинские зкспертизм по врачебньш делам (делам о вра-чебннх ошибках) со всей страньг Я натолкнулась на отсутствие зкспертного опмта и методологии, критериев изготовления зкс-пертиз и интерпретации ситуаций, на ошибочнью и противоре-чащие зкспертизь1, которьш являются помехой юрисдикции; на много других практических проблем, из которшх главньш - отсутствие зкспертов-клиницистов. У юристов - тоже отсутствие опьгга и медицинских знаннй из-за сложности и специфики врачебньгх казусов. Отсюда проистекает вред для обоих сторон

-    для врачей и для пострадавших граждан. В практике отсутс-твует медицинская литература по зтим вопросам, а проблемь1 касаются обоих сторон, хотя и с разнмх аспектов. У меня есть прекраснме профессиональнью контактм с расследующими полицейскими, со судьями и прокурорами, которью поверили мне и в зти годь1 Mbi вместе работали и учились друг у друга при расследовании и судебном рассмотрении дел о врачебнмх ошибках. Так постепенно накопилось множество материалов и фактов, закономерностей, которью позволили создать правила для назначения и изготовления судебно-медицинских зкспер-тиз. Заключения в зкспертизах - зто материальная основа, на которой стоят наказательньш и гражданский процесс в зтих де-лах. В заключении зкспертизм содержится фактическая основа для суждения прокурора и судьи.

Юристи, которью занимаются врачебнь1ми казусами, должнь1 обязательно иметь предварительную медицинскую подготовку, чтобь1 строить версии обвинения, как и варианти защити. Зтого не может случиться без понимания судебно-медицинской зкс-пертизьг Для ее качества значение имеют много субъективнмх и объектпвнь1х факторов: умение пазначать зкспертизу с участи-ем компетентннх зкспертов, задавать точнью и специфические Bonpocw, собирать и предоставлять необходимью материали, и множество других. Все зто обуславливает другую специфику врачебних дел - правильное их решение является интердисцип-линарним и совместнмм для юристов и зкспертов. Примери в тексте илюстрируют зтот факт.

Медийнмй феномен с определенностью перезкспонирует врачебнью ошибки в последние годм, что нанесло огромньш вред и врачам, и пациентам, потому что привело к потере доверия между ними и излишне стрессирует медиков. Вот по-чему я сделала опмт не переходить на ту или иную сторону, а давать профессиональное судебно-меднцинское мнение и заключение. Врачи - не преступники, а пациента имеют право получать квалифицированную медицинскую помощь с необ-ходимой дозой зтичноети и согласно принципам деонтологии. Надеюсь, что я успела в зтом, на что оценку дадите вь1, доро-гие читатели!

Сентябрь 2012 г., Варна    Автор

на книгата Лекарски грешки (съдебномедицинска гледна точка)

Автор: доц. д-р Добринка Радойнова, дм Национален консултант по съдебна медицина

от г-жа Ангелина Лазарова -съдия при Окръжен съд гр. Варна

Когато залогът е човешкият живот и здраве, понятията „качество“, „контрол“ и „отговорност“, отнесени към необходимото лечение, придобиват свръхстойност. При неблагоприятен развой комплексността на дължимата помощ, навременността и полезността й пораждат съмнения в правилността на предприетите от лекаря действия. Тогава се активират редица процеси в търсене на категоричен отговор дали е допусната грешка.

В книгата на доц. Радойнова са разгледани проблемите, пътят и средствата за постигане на безспорност при изясняване на веригата от факти. За първи път са систематизирани различните определения за „лекарска грешка“, тяхната интерпретация от медици и юристи, анализирано е разграничението между пропуск и соци-алноопасна дейност. Съпоставени са правни положения и статистически данни за изясняване на националните характеристики на проблема с тези във Франция, САЩ и държавите от Европейския съюз. Несъмнено е доказана комплексността на понятието, обобщаващо административни, икономически, юридически, етични и обществени елементи. Високото ниво на риска в здравеопазването и обилната нормативна регламентация пропорционално обуславят възможността от грешки, естествено засягащи качеството на лекарската дейност и смущаващи обществените очаквания.

В тази ситуация специалистите съдебни медици имат изключително значение. При нерегламентиран и несъответен на отговорностите им статут, под влияние на множество неблагоприятни външни условия, експертите трябва да удовлетворят високите претенции към професията. Притежаваните от тях субективни качества и готовността да работят само в името на истината и справедливостта са в основата на решаването на отделните казуси. От полюса на професионализма и ерудицията, с огромно уважение към колегите си, доц. Добринка Радойнова разкрива много от реалните предизвикателства пред съдебните лекари. Да приемеш ежедневието и лесно отправените упреци, да откроиш обективно и компетентно фактите и да потвърдиш пред съда, че друг лекар е нарушил задълженията си - всичко това обвързва емоцията с морала и дължимия експертен капацитет.

В изложението връзката между медицинския понятиен и фактически инструментариум и разследваното общественоо-пасно деяние се опосредява от съдебната медицина. Като самостоятелен раздел от общата наука, тя налага сътрудничеството между разследващи и правосъдни органи и вещите лица съдебни и други медици. Несъмнено е, че експертите е необходимо да се съобразят със съвременните характеристики на медицината-екипност, тясна специализация, технизация, тъй както юристите понасят съвременните предизвикателства пред правната материя. Според автора в условията на доверие трябва да се приложи нов, комплексен, интердисциплинарен подход при оценката и превентирането на престъпления от този тип. Принос са конкретните предложения за обучения на правосъдните органи и лекарската гилдия по натрупаната практика от съдебномедицинските експертизи и за широка дискусия между професионалисти, изпълнителна власт и неправителствени и пациентски организации по превенцията на „лекарските грешки“.

Като специалист по наказателно право и процес от две десетилетия, признавам, че за първи път в тази книга откривам систематизация на ясни решения за правилно насочване на разследващите в първоначалния момент на сблъсък на тежкия престъпен резултат с подлежащата на изследване материя при т.нар. лекарски дела. Доц. Радойнова предоставя изпитаните в практиката си конкретни стъпки - формиране на екип от специалисти експерти, уточняване на подходящи клиницисти, набавяне на достоверна медицинска информация, формулиране на въпроси към тях - съответни на процеса на лечение на пострадалия, дължимата и получена реално грижа и пр. Сътрудничеството на полицейските и правосъдните органи с вещите лица, ръководени от съдебния медик, би осигурило тъй необходимото условие - да поставиш всички въпроси и да получиш отговори, които няма да прикрият, а ще анализират фактите. Анализът е последващ процес, за чиято обективност и всеобхватност на първо място са решаващи добросъвестността, компетентността и професионализмът на вещите лица.

Отделено е необходимото внимание на правата и отговорността на вещите лица, на факторите за високо качество на съдебномедицинската експертиза и защитата й пред съда. Доц. Радойнова е детайлизирала най-често откроените грешки по лекарски дела и е обобщила стратегията за справяне с тях. Подкрепям твърдо убедеността й, че умният може и трябва да се учи от познанието си за околните. Особено при изключителната отговорност, с която е обвързан по силата на избраната от него професия.

Практическата полезност на книгата е в нейната цялост. Систематиката, статистиката, конкретните предложения и реални казуси от практиката допринасят за разширяване на приложно-то й поле. Искрено се надявам, че препоръките на доц. Радойнова за необходимите промени в законодателното и структурното преуреждане на статута и функциите на съдебните медици ще достигнат до оправомощените, за да ги легитимират. Защото ценностите на човешкия живот и здраве налагат държавата да уреди изчерпателно, устойчиво и пълноценно опазването им.

Поднасям професионалната си благодарност и уважение към доц. Радойнова и желая успех на книгата!

20.12.2012 г.    Съдия Ангелина Лазарова

от доц. д-р Петко Лисаев, дм за книгата Лекарски грешки (съдебномедицинска гледна гочка)

Книгата на доц. д-р Добринка Радойнова на тема „лекарски грешки“ идва в момент, когато те са обект на обсъждане на най-различни нива, при това не винаги компетентни и добронамерени.

Особеностите на тази тема проличават още в опитите на различните автори, коментатори и институции да дадат определение за медицинските (лекарски) грешки. Схващанията варират от „произтичащо от обективните условия добросъвестно заблуждение“, през „професионално неправилно действие или бездействие на медицинския практик“ до „виновно действие или бездействие на лекаря, противоречащо на закона“.

Значението на темата произтича от стойността на обекта на медицинската дейност (човекът и неговото здраве), а нейната специфичност - от особеностите на медицинската професия (в която допускането на грешки не е изключение), в присъщия за нея риск, в липсата на ясно разделение между грешките, присъщи на процеса на диагностика и лечение и тези, допуснати поради лекомислие и небрежност, в непрецизната преценка на стойността и тежестта на направения пропуск за изхода от лечебния процес.

Авторката разглежда темата в два основни аспекта - съдържание на понятието, неговото юридическо, социално и медицинско значение, и втория - значение и особености на медицинската експертиза в случаи на допуснати (или предполагани) пропуски и грешки.

В последните две десетилетия отношението към лекарската дейност и отговорността на медиците по повод професионалната им дейност се промени значително. Лавинообразно нарастват делата (досъдебни и съдебни) по повод жалби за пропуски в лечебната или диагностична дейност. Причините за това са многобройни - промените в здравната система, в начина на

W    U    1

организация на медицинската дейност, нейното финансиране, обучението на медиците от една страна, от друга - от преекспо-ниране на правата на пациента и непремерени изисквания към лекарите и медицината изобщо, до най-обикновено желание за компенсации, от трета - неефективна нормативна уредба на експертната дейност.

В основата на делата по повод жалби за медицински пропуски стои съдебномедицинската експертиза, която е основното доказателствено средство, но вече ясно проличават проблемите в тази дейност - липсата на ясна методология, на достатъчна подготовка и опит на лекарите, участващи в експертната дейност (особено клиничните лекари, които са извън системата на съдебната медицина), нежелание на лекарите от клиничните дисциплини да участват в изготвянето на заключения по повод лекарски пропуски, лошото заплащане на експертите за положения труд и много други.

Тези въпроси са наболели до степен, че експертната дейност по повод лекарските грешки е пред реален колапс. Обсъждайки ги, авторката пледира за достойното място на съдебномедицинските експерти в двете системи - здравна и правораздавателна, което да им осигурява условията, необходими, за да бъдат обективни и независими.

В книгата се разглеждат и някои специфични въпроси, възникващи на границата между медицинската и юридическа практика и наука. Авторката споделя свой поглед и мнение по някои от тях, като например преценката на незнанието, на небрежността, на компетентността на експерта в досъдебния и съдебен процес.

Друг важен въпрос, разглеждан в книгата, е този за независимото съпричинителство в случаи на лекарски грешки. Ролята на медицинския експерт в подобни казуси е изключително ва-жна за правилното решаване на делото, доколкото в сложния диагностичен и лечебен процес участват много медицински лица и често причинно-следствена връзка на действията на отделно взетия медик с неблагоприятния резултат е неясна и трудно доказуема. От огромно значение в тези случаи е прецизната и пъл-на медицинска документация, наличието на конкретни правила, добрата работа на органите по досъдебното производство при събиране на доказателствата, необходими за заключението на експертите.

В отделни глави са разгледани някои общи правила при назначаване на съдебномедицински експертизи при лекарски дела, както и факторите, които влияят върху качеството на експертната дейност.

Доц. Радойнова посочва някои препоръки относно необходимите промени с цел подобряване на съдебномедицинската експертна дейност в случаи на т. нар. „лекарски дела“, основан на богатия й опит от участието в множество такива експертизи. Част от този опит е представен в отделна глава, посветена на отделни казуса. Споделеният личен опит илюстрира спецификата, особеностите и трудностите при изготвяне на съдебномедицинското заключение.

В книгата личи както професионалната, така и личната и емоционална ангажираност на авторката с разглеждания проблем и експертната дейност, свързана с него.

Книгата е предназначена за всички, които имат досег с тази материя - юристите, които назначават и използват експертизи във връзка с лекарски дела - прокурори, съдии, адвокати, пострадалите и подсъдимите, както и за лекарите, участващи в извършването на колективни експертизи. Тя може да бъде интересна и полезна и за всички други, които се интересуват от темата за лекарските грешки и от съдебномедицинската експертиза при тях.

30.12.2012 г.    Доц. д-р Петко Лисаев, дм

Използвани съкращения

АГ

- акушерство и гинекология

ГПК

- Граждански процесуален кодекс

ИАМО

Изпълнителна агенция Медицински одит

ЗДвП

- Закон за движение по пътищата

33

- Закон за здравето

ИЗ

- история на заболяването

НК

- Наказателен кодекс

НПК

- Наказателно-процесуален кодекс

ОС

- Окръжен съд

ППЗДвП

- Правилник за приложение на закона за движе

ние по пътищата

СМЕ

- съдебномедицинска експертиза

Дефиниция, статистика

Терминът „лекарска грешка“ е добил широка и традиционна употреба в медицинския и в юридическия език, в лекарската де-онтология (наука за дълга в медицината), а и в живота. Това не е само традиция, защото трудно можем да намерим друг термин, който изразява същността на понятието. С уговорката, че под „лекарска грешка“ ще се разбира медицинската грешка въобще, този термин остава най-сполучлив, поради което би могъл да запази употребата си в правен, съдебномедицински, а и в житейски план.

Ще дадем няколко определения на понятието за най-обща информация. Самият факт, че лекарската грешка има много дефиниции и няма консенсус между лекарите за съдържанието й, подсказва, че тя е сложно и многопластово явление и зависи от много фактори.

Понятието медицинска или лекарска грешка не е юридическо, а медицинско. В част от медицинската литература то се използва за обозначаване на случаи, в които неправилните действия се свързват с „произтичащо от обективните условия добросъвестно заблуждение“ на медицинския практик, т.е. интелектуална грешка в съждението поради особености на мисленето или недостатъчна информация (непознаване на обстановката) (П. Лисаев, 2010)4.

Според Ст. Раданов (2004)5 лекарската грешка е добросъвестно заблуждение на лекаря в неговата професионална работа, дължащо се на несъвършенството на медицинските знания, методите на диагностиката и лечението, на особеното протичане на заболяването при дадени болни или на обективно трудните условия, в които се е осъществила дейността на лекаря.

Става ясно, че тези две определения не включват непредпазливите медицински действия и имат друго съдържание в класификацията на професионалните лекарски правонарушения в медицинската деонтология.

Според Технически доклад от 2009 г. за Международната класификация за безопасността на пациента, подготвен от Световния Алианс по безопасност на пациента към СЗО6, медицинска грешка е „неизпълнение на планирано действие или приложение на погрешен план“.

Изпълнителната агенция „Медицински одит“ (ИАМО)7 (2011) извежда своя дефиниция, според която лекарска грешка е „професионално неправилно действие ши бездействие, или съвкупност от такива на лекар, извършено при оптимално създадени условия на работа, в резултат на незнание или недооценка на обстоятелствата и/или състоянието на пациента, при което са настъпили неблагоприятни последици за здравето и живота му, но са могли да бъдат предотвратени“ .

Определението във френската медицинска литература8 е: медицинската грешка е виновно действие или бездействие на лекаря, противоречащо на закона, довело до накърняване на живота или здравето на пациента и свързано с действията на лекаря. Отговорност на лекаря може да бъде търсена единствено при наличие на всички необходими и достатъчни критерии за нарушаването на правилата.

И там отговор на въпроса, дали има нарушаване на правилата за работа, може да определи съдебномедицинската експертиза.

В коментар към френския лекарски деонтологичен кодекс9 проф. Grapin" пише: дрешка е да не вземаш всички предпазни мерки, за да ограничиш риска“, и допълва, че лекарят не е длъжен да получи позитивен резултат от дадено изследване, но е задължен да приложи всички средства за диагноза.

Във Франция проблемът за експертното отчитане на лекарските грешки се поставя много сериозно. Отчита се, че, от една страна, прикриването на фактите води до прогресивната деградация на лекарите както от професионална, така и от мо-рална гледна точка, пораждайки у тях чувство за безнаказаност. От друга страна, е трудно да си представим работата на лекаря без никакви грешки или пропуски. Въпросът за медицинските грешки се разглежда като възможност да се разграничи приемливият в практиката пропуск от социално опасната дейност. Понастоящем и там интерпретацията на концепцията за медицинската грешка все още не е ясно определена, което произтича на първо място от разликата в интерпретацията й от лекари и юристи.

Статистика

Според изследване на Евробарометър през 2009-10 г. 28% от гражданите на ЕС посочват, че са готови да отчетат допусната медицинска грешка. В България 66% от включените в извадката се страхуват от допускане на медицинска грешка по време на тяхното лечение в болница, при 50% за Европейския съюз.

Изпълнителна агенция „Медицински одит“ съобщава, че за

2010 г., според проверките по жалби, само 8% от случаите са в резултат на лекарска небрежност, а 73% от жалбите са свързани с качеството на медицинската помощ.

Единственото по-мащабно проучване у нас е на Т. Безлов10 и кол. (2010). Авторите съобщават, че няма официална медицинска или друга статистика, която да ни даде ориентация по проблема с лекарските грешки, тъй като няма институция, която да има интерес да събира такива данни и да търси обратна връзка за ефективността на лечението. Съизмерено с населението на страната (с уговорката, че няма точни данни), това би означавало, че става дума за около 220 000 души за пет години, или средно годишно около 1,6%. Преизчислено като брой лица, е около 35 -40 хиляди души годишно, а ако се вземат предвид отклоненията, става дума за цифра от порядъка на 35 - 60 хиляди.

Според същото проучване смъртните случаи, за които хората смятат, че са в резултат от лекарска грешка, са около 1000 - 2000 души годишно. За сравнение със САЩ, където систематично се прави статистика, цифрата е между 44 и 98 хиляди смъртни случая годишно, което показва, че на глава от населението нашите данни са горе-долу като техните. Тоест нашето население не смята, че по-често е потърпевшо от лекарски грешки, довели до смърт, в сравнение с населението на САЩ, което е много интересен факт, като знаем разликата в медицинските нива.

От друга страна, се оказва, че процентът на хората, които търсят отговорност за лекарска грешка, е много нисък - около 0.3%. При това става дума най-често за грешки, които са били свързани със смъртен изход. Преизчислено със съдебната статистика, излиза, че вероятно става дума за около 200 наказателни дела на територията на страната. Необходимо е да се направи уговорката дали това действително е грешка, или опит да се намери виновен за едно човешко нещастие.

Авторите посочват, че класическият проблем са вещите лица, които предопределят в голяма степен процеса. Това е и категоричното твърдение на адвокати, прокурори и съдии, което води в огромен процент от случаите до невъзможност да се постигне осъдителна присъда.

Според мнението на ИАМО11 (2011) наличието на медицински грешки предполага съществуването на проблем в цялата здравна система не само от медицинска, но и от икономическа, правна, етична и обществена гледна точка. Това е показател за нивото на качеството в здравеопазването, който изисква вниманието да се насочи не само към медицинската грешка сама по себе си, но и към извършване на подобрения във всички аспекти на медицинското обслужване.

Проф. М. Миланов12 в презентация за лекарските грешки (2009) казва, че те се делят на такива с основание и без основание за наказателно-правна отговорност. Първият тип лекарска грешка е допусната поради непредпазливост, небрежност, самонадеяност, нехайство, ниска квалификация, проявени в условията на действие или бездействие.

Ген. проф. С. Тонев1" (2011) от ВМА казва: „Не е важно да има регистър на лекарските грешка като бройка, важното е да се описват неблагополучията като казуси и те да се обсъждат, за да можем да се учим от тях.“

В същата насока е изказването и на проф. Миланов13: „В нашите среди днес се счита, че е признак на дебилност да обсъдиш своята грешка с колегите си, камо ли да я направиш обществено достояние. Как тогава ще имаме информация и как ще продължи нашето обучение. Древните са казали - само идиотът се учи от собствените си грешки, животът е твърде къс за това. Умният човек се учи и от чуждите грешки.“

Юристът М. Радева твърди14: „Проблемите с финансирането не са единствените пред съдебномедицинските експертизи. Не по-малки са и трудностите с назначаването на лекари - експерти. Само участници в съдебни дела знаят пред какво са изправени, когато трябва да посочат експерт - лекар от различни области на медицината, за изготвяне на съдебномедицинска експертиза. Медицинската експертиза в повечето случаи е решаващото доказателство за изхода на делото.“

В резюме: проблемът е социално значим и важен и в него решаващо значение има съдебномедицинската експертиза.

За съдебната медицина и лекарските грешки

Съдебната медицина е една от най-интересните и атрактивни специалности в голямата медицинска наука. Тя е много специфична дисциплина - трудна, непривлекателна, нелицеприятна и често твърде мръсна, свързана само с негативни изживявания професия, която може да се работи само от лекари, които я харесват и обичат (колкото и странно да звучи това). А няма много за обичане, особено напоследък... Четох интервю на колега от Хасково, където той не пести натуралистични подробности за нашата работа, в която присъстват грозни гледки, миризми и други неприятни подробности. Но те не бива да бъдат показвани, те са скрита част от нашето ежедневие, която не трябва да се излага на показ. И без тях хората са достатъчно стресирани от всякакви проблеми. Отмина времето, когато в секционната зала идваха полицаи и прокурори, с коиго на място обсъждахме и решавахме трудни случаи. А всеки бъдещ юрист би трябвало поне веднъж да „помирише“ аутопсия, иначе как ще разследва убийства. Напомням, че до 60-те години на миналия век според действащото законодателство прокурорът и следователят задължително са присъствали при аутопсия на насилствена смърт1 s.

По мое дълбоко убеждение на хората би трябвало да се спестяват медицинските подробности за естеството на работата ни, още повече че те не се асоциират нито с креативност, нито с позитивни емоции. Пък и сериалите по телевизията дават дос-

Още в книгата „Наръчник по съдебна медицина“ от д-р Н. Неделчев и адвокат П. Сапов (Шумен, печатница „Спас Попов“, 1926 г., 308 стр.) в примерния съдебномедицински акт са вписани съдебният лекар, назначаващият съдебен следовател, присъстващият прокурор и поемните лица, които се подписват в края на експертизата, след като са присъствали на нея.

татъчно информация на интересуващите се, и то в премерена форма и вид. А може би така някой ще се замисли за естеството на нашата работа и ще я оцени по достойнство?! Със смъртта не се свиква, въпреки че е част от живота. Съдебните лекари я изследват и проучват, за да могат да „върнат“ лентата на събитията назад, за да могат да докажат и мотивират заключението си. От друга страна, мъртвите не са страшни, за разлика от някои живи... Насилствената смърт понякога е гледка, която всеки съдебен лекар би искал да не вижда втори път или да изтрие от съзнанието си, което е невъзможно. Някой ще ми възрази, че изпадам в лирични отклонения и самосъжаление. Нали сама съм си избрала тази работа? Да, така е, и не съжалявам за избора си, защото има и върховни моменти на пълно съвпадение между това, което съдебните лекари са написали в експертизата, с другите данни по казуса и частите на мозайката си пасват перфектно. Стига да има професионални юристи, които да искат и да оценят това... И така, изследвайки смъртта, съдебният лекар работи в името на живота и на справедливостта.

Показател за това, че има сериозни проблеми в съдебната медицина и в съдебномедицинската експертиза, е нежеланието на лекари от други медицински специалности да участват в експертизи, както и отливът на новозавършили медици за специализация по съдебна медицина (къде по-добре е да бъдеш дерматолог, акушер-гинеколог, кардиолог и пр.). Колегата д-р К. Янков15 в едно интервю сравни съдебните лекари с проститутките: ,уВикат ни, плащат ни. И след това не щат да те знаят.“ Разбира се, че алегорията е пресилена, но подсказва, че има за какво да се мисли и какво да се променя.

Практическото приложение на съдебната медицина - съдебномедицинската експертиза, зависи от много обективни, независещи от експерта, външни условия - обективни материали за извършване на експертизата (напр. точна и вярна документация); доверие, а не формални взаимоотношения с назначаващия орган; материално-техническо оборудване, нормативна уредба, адекватно заплащане, висок социален имидж, наличие на юридическа защита на експерта (сигурност, че при добросъвестно свършена работа експертът няма да бъде заплашен или преследван от някоя от страните в процеса - иапр. при дела за промяна на мярка) и мн. др. На второ, не по-малко важно място, са субективните качества на експерта: професионализъм, обективност, безпристрастност, опит, кураж, независимост и пр. А без експертиза не може да работи нито наказателното, нито гражданското съдопроизводство. Не се изморявам да пиша и да се опитвам да предизвикам дискусия и решения по въпроса от години20, защото съдебната медицина не ми е безразлична.

В. Симеонова21 определя вещите лица като „сивите кардинали на правосъдието“. Авторката цитира адвокат Бабучев: „Липсват ясни критерии за качествата на самите вещи лица. Трябва да има специален закон за тях с точен регламент, лицензион-ни режими за всяка експертна длъжност, както и опреснителни курсове. Някои вещи лица работят по стари, отдавна отречени методи. Подобна експертиза може да бъде оспорена само с друга. Но в гилдията има силиа солидарност и често пъти експерти потвърждават заключенията на колегите си, дори и да виждат техните грешки.“

Формално чл. 291 от НК предвижда санкции за недобросъвестните експерти. Но срещу колко от тях са образувани нака-

20 Радойнова, Д., Съдебномедицинската експертиза - между Сцила и Харибда. В-к ,Дневник“ от 11.10.2007 г. брой 198 (1653), год. 7, стр. 17.

1

Правен свят, юни 2007, Валентина Симеонова: Сивите кардинали на правосъдието. с. 42-43.

зателни производства, да не говорим за реални санкции. Дори прословутият съдебен лекар от София, който издаваше очевадно фалшиви съдебномедицински удостоверения (без дори да е видял пострадалия), не е получил до момента наказание. От студентските си години съм запомнила две ефективни присъди на съдебни лекари по този текст, но, изглежда, вече нямаме нужда от него?! Колегите веднага ще наскачат: „Какво иска тя, да вкарва вещите лица в затвора ли?“ Естествено, че не, но експертите, както и всички останали граждани, трябва да се подчиняват на определени закони и да покриват конкретни професионални критерии. У нас все още няма норми и принципи, които да направят вододела между добросъвестни и непрофесионални експерти. Смятам, че по този въпрос трябва да се работи.

Не се наемам да обяснявам причините, довели до ситуацията в съдебната медицина у нас. Те безспорно са много и разнопосочни. Бих могла да коментирам само някои, касаещи ежедневието на експерта. Съдебната медицина е част от нравосъдната система, тя е медицина на правото и за правото. От друга страна, тя е и част от здравеопазването, от задължителното обучение във висшите медицински училища и като цяло е отражение на социума на държавата.

Професионалното ежедневие на съдебния лекар често е твърде грубо. От нас журналистите чакат „пикантни“ новини, а ние малко трябва да говорим за работата си. В съдебната медицина почти няма позитивни моменти, усещания, емоции, няма човешка благодарност (на практика ние и малко контактуваме с живи хора), близките не могат да ни оценят и не гледат на нас с добро - ние аутопсираме техния близък.... Обикновено се забравя, че експертизата не обвинява и не оневинява, а коректно трябва да отговаря на поставените въпроси. А и как да ни уважават хората, а и магистратите, когато ние ходим по

местопроизшествия и по дела с личните си автомобили, плащаме си платен паркинг пред съда часове наред, докато сме в съдебната зала, проверяват ни и чакаме на пропуска както свидетелите и какво ли още не... Там, в съда или прокуратурата, ние сме нужни, ние сме на работа и би трябвало да имаме друг статут. Вероятно сме си заслужили това отношение, ще каже някой, имайки предвид отделни представители на гилдията. Тук е мястото да припомня Юстиниановия кодекс22 (529-534), където още преди векове ролята на съдебния лекар е приравнена с тази на съдията, спрямо ролята на свидетеля... А как е днес

- отговорът е различен в зависимост от това кой и за какво ще използва експертизата.

Професионализмът в нашата работа трудно се оценява, а можеш ли и как да си правиш сам реклама. Добрата и професионална експертиза не се харесва понякога и на двете страни в процеса. Подсъдимият и адвокатите му се опитват с всякакви консултации и други средства да „съборят“ заключението на вещото лице или поне да посеят съмнения за истинността му у съдиите по понятни причини. Ролята на адвоката е да защитава, независимо от деянието. Нашата пък - да даваме обективна и професионална експертиза. Въпросът е дали някой има нужда от такава, дали се оценява тя, от кого и как.

Пострадалата страна пък обикновено си казва — не можеше ли това вещо лице малко повече да наблегне колко много съм страдал, колко много болки съм изтърпял и т.н. Погледнато от различна камбанария, и двете страни имат право. Вещото лице би трябвало да получава адекватна оценка за професионализма си от магистратите. Прокурори и съдии рядко търсят вещите лица за обсъждания и консултации, не желаят професионални

2 Вж. и у Цеков, Ц. Съдебни експертизи. Правен режим и правна характеристика. С„ 1998,29-32.

контакти с тях, да не би някой да ги упрекне в пристрастност. А някога беше обратното - ние работехме съвместно във всичко. Процесите, които ме вълнуват, са част от времето, в което живеем. ЕС ни мъмри за корупция в съдебната система, която не може да функционира без съдебна медицина. Експертът няма да повлияе на решението на съдията, защото това е невъзможно, той би могъл само да помогне за изграждане на вътрешното убеждение у магистрата и да даде важни медицински детайли за мотивите на присъдата, дори и когато тя е оправдателна. И още нещо много важно: контактът между тях и разчепкването на даден казус обогатява и двете страни - правникът чува преценката на вещото лице с дребните, но значими житейски и медицински подробности, които не могат да бъдат изцяло изказани в съдебната зала (просто не е професионално!). Експертът пък сверява социалния си часовник с юридическата гледна точка, тъй като той по своему е „скован и деформиран“ в Прокрусто-вото ложе на професионалното си мислене. Или съдът вярва на вещото лице и не иска излишни подробности от кухнята на неговата технология и методология, или не приема заключението му, за което се мотивира (чл. 154, ал. 2 от НПК). Защото иначе съдебната зала се превръща в безплатно училище за подсъдими и адвокати. Напоследък по лекарските дела на преден план се изнасят (от адвокати и обвиняеми) дребни детайли от фактоло-гията на случая, които накъсват и размиват основните изводи на експертното заключение с цел то да бъде оборено. Тази защитна теза стана много модерна, но на всяко действие трябва да има реално противодействие. Вероятно срещу моите еретични мисли и предложения ще се изправят немалко правораздаватели. През последните години се занимавам с много лекарски дела, където съдебномедицинската експертиза е винаги комисийна (колективна), съвместно с други специалисти от различни меди-

цински специалности, според спецификата на казуса. При такава сложна колективна експертиза, която се изготвя от различни специалисти, основните въпроси се решават от клиницистите, а съдебният лекар прави интерпретацията и дава правилния формат на написаното, така че да стане понятно за юристите съо-бразно изискванията на закона.

Да даваш заключение срещу колега е много трудно. Лекарите клиницисти не разбират непредпазливата вина (слава Богу, иначе как ще работят) и те гледат, меко казано, с омраза - как си могъл да напишеш срещу тях такова нещо, нали „гарван гарвану око не вади“?16 Ами другата страна, която е загубила например един млад живот? Близките идват при теб с голямата си мъка не да ти благодарят, а да те закълнат: „Докторе, и ти имаш деца, пиши истината!“ Какво да прави експертът тогава? Не е случайно, че не се намират качествени експерти от хирургия, АГ, инвазивна кардиология и др. Принципът е ясен - защо да казвам истина срещу колега, като утре и на мен може да се случи същото. Изгубеното време, разкарването, символичното заплащане и липсата на уважение от магистратите понякога са твърде омер-зяващи. Утвърдените специалисти за няколко часа в кабинета си вземат възнаграждение, надвишаващо многократно хонорара от експертизата. А сложността на лекарските дела изисква те да бъдат изготвени точно от изявени и компетентни лекари. И тук навлизаме в един омагьосан кръг. Простичко казано, ако беше хубаво, щеше да има наплив за експерти. Проблемът е твърде сложен, за да бъде изчерпан в рамките на няколко страници, още повече че напоследък обществото настръхна срещу лекарската гилдия. Никой не изтъква обективните и организационните проблеми в здравеопазването, които често рефлектират върху лекарски грешки и пропуски. У нас се говори повече за неуспехите, а не за успехите в медицината. Да не говорим за статута на съдебната медицина.

Затова се опитвам sine ira et studio17 да не вземам страна, а да набележа някои проблеми от гледна точка на експертизата, които основно определят хода на лекарските дела. Личното ми мнение е, че много рядко има показания за наказателна отговорност при лекарите, но не съм юрист и имам право само на гражданска позиция. А къде е превенцията на лекарските грешки и кой я прави, кой е отговорен за това?

Едва ли има друга професия, към която да се предявяват толкова претенции поради голямата й обществена значимост. Опитен лекар се става след 10-15 години трудна, денонощна кър-товска работа, а има и нещо ново - 3/4 от новозавършилите ми студенти заминаха веднага за чужбина. Кой ще ни лекува, кой ще изражда бебетата след 5-10 години? Вероятно ще се стигне до необходимост от „внос“ на медицински работници от други страни. Да, сега сме в ЕС и движението на всички е свобод-но, но как ще задържим младите лекари у нас? Самият законо-създател е бил достатъчно мъдър да оцени, че т.нар. лекарски грешки са непредпазливи деяния и затова отговорността по тях е малка (обикновено по чл. 123 или 134 от НК). Нима трябва да се върнем в ония времена, когато лекарят е бил убиван при смърт на пациента? Сега пък няма да се харесам на близките на починалите родилки, деца и пр., които искат възмездие и справедливо наказание. Целта на написаното е не да се харесвам или не харесвам на някого, а да катализирам процеса за решаването

на този нов за нашата страна проблем. Лекарски грешки има в целия свят, те са неделима част от работата на медицинските специалисти, защото няма по-рискова професия от медицината. Наскоро ген. С. Тонев2" каза в интервю, че за грешките не са виновни лекарите, а системата, и даде примери за това. През

2011 г. напрежението ескалира около смъртта на 4-те родилки в София. Отношение вземат неправителствени организации в защита на пациентите, проверки се правят от ИАМО към M3 и т.н. Чудесно е, че и двете страни се чуват и изказват мнение по проблема. Проф. Генчо Начев предложи да има лекарска камара по подобие на Франция, която да участва в решаването на случаите, да може да наказва и да отнема лекарски права, да следи за непрекъснатата квалификация и пр. Но е необходимо още нещо много важно: трябва да се постави и разреши въпросът за съдебномедицинската експертиза и да се помисли за обучението на прокурори и съдии, които гледат лекарски дела и за които тази материя е много непозната и трудна. Хубаво е, че правителството иска да реши въпроса, и за това трябва да участват всички заинтересовани страни. В дискусията е задължително мнението на съдебни лекари и лекари от други специалности, тъй като те изготвят експертизите и правят оценки за пропуски и грешки, за правомерност на медицинските действия и пр. Мнението на пациентите ще освети втората страна на медала.

Лекарските грешки могат да се избегнат (или поне част от тях) само ако се анализират и изучават и от самите медицински работници. Затова лекарската гилдия трябва да се запознава със съдебномедицинската експертиза и от тези анализи да се правят изводи, вкл. и за организационни слабости, които имат значимо място при част от случаите. Това е един от начините за превенция на неправомерните медицински действия. Многократно

"5 В-к „24 часа“ от 28.11.11 г., с. 11.

Лекарски грешки. Съдебномедицинска гледна точка съм се убеждавала, че близките с времето някак си „приемат“ загубата на своя близък, но никога не могат да простят на лекаря поведение, което е далеч от етичните правила. Милосърдието като реалност и като понятие почти изчезва от съвременната медицина в напрегнатото и трудно лекарско ежедневие. А всички ние - лекари, магистрати, утре можем да бъдем от другата страна на бариерата, като пациенти. Застраховки за здраве a priori не могат да бъдат създадени. Затова поведението на лекарите трябва да бъде такова, каквото очакваме да бъде към нас, когато самите ние сме пациенти.

Незнание или немарливо изпълнение по чл. 123 от НК при лекарски дела

Добринка Радойнова, Ангелина Лазарова

Най-голямото зло е невежеството.

Сократ

Виновното поведение на медицинските работници се разследва по чл. 123 и чл. 134 от НК. Законът и практиката свързват тези дела с формата на вината непредпазливост. Тя може да бъде откроена в други две проявления - на небрежност и на професионална непредпазливост.

Юридически непредпазливата вина е два вида: а) Самонадеяност (съзнателна непредпазливост, престъпно лекомислие) - когато деецът (медицинското лице) предвижда резултата от своето действие/бездействие, схваща правното му значение, не желае настъпването на вредоносен резултат, но лекомислено се надява, че този резултат няма да настъпи или че той ще успее да го предотврати; б) Небрежност (несъзнателна непредпазливост) - когато медицинското лице не е предвидило вредните последици от действието/бездействието, но които е могло или е било длъжно да предвиди.

Непредпазливостта, проявена в дейности - източник на повишена опасност, - каквато е медицинската помощ, е професионална. Тя е квалифицирана по този начин не като трети вид непредпазливост, а с оглед особеностите на проявите, при които се наблюдава.

Незнанието на професията не е отделна форма на професионална непредпазливост, но има специално и важно значение в

медицината. Незнанието е нехайство спрямо професионалните задължения, но не и форма на вина в смисъла на наказателното право. То е проява на професионална непредпазливост тогава, когато е свързано с едно или друго конкретно деяние и настъпили последици, а не въобще. Незнание на професията се установява в случаи на диагностични, лечебни или профилактични действия или манипулации, които са извършени неправилно или не са извършени, когато това е било необходимо, поради непознаването им, макар и да са в обема на общата подготовка или на определен вид специалност. Това се отнася за случаите, когато незнанието е станало причина за настъпване на вредоносен резултат - телесна повреда или смърт при конкретна медицинска дейност. Незнанието на медицинското лице идва от собствената му непредпазливост, изразена в това, че не е положил усилия да попълни своите знания и опит, макар за това да не са му липсвали възможности18.

Съставите на разглежданите престъпления изразяват характерните за двете проявления на непредпазливостта „недостатъчно обмисляне, недостатъчна внимателност, недостатъчна загриженост за обществените интереси“19 чрез изразите „незнание“ или „немарливо изпълнение“ на съответната дейност. Професионалната непредпазливост би могла да бъде под формата на самонадеяност, когато в резултат на това незнание или немарливо изпълнение се стигне до необоснована субективна увереност, че обществено опасният резултат ще бъде избегнат, и под формата на небрежност, когато, въпреки съществуването на субективна възможност, деецът не осъзнава тези последици от своето деяние, които иначе би могъл да избегне.

Нещо повече - анализът показва, че незнанието на дейността само по себе си би могло да е в резултат на разнообразно виновно поведение - би могло да е съзнавано и преследвано по една или друга причина, би могло да е несъзнавано, но деецът да е бил длъжен да узнае и да следва изискуемите правила. Същото се отнася и до немарливото изпълнение на дейността, като е възможно деецът да е нарушил правилата, дори и умишлено, но като цялост - деянието да е извършено при професионална непредпазливост. (В практиката по транспортни дела при изследването на допуснатите нарушения на специалните правила за движение по пътищата се приема, че водачът на МПС е възможно напълно умишлено да е нарушил специалните норми на ЗДвП и ППЗДвП, но деянието му като цяло да се квалифицира като непредпазливо.)

По отношение на наказателноправното значение на двата израза - „незнание“ и „немарливо изпълнение“ на професията

- законът не диференцира наказуемост, което сочи, че проявлението им е поставено на еднакво принципно ниво на обществена опасност. При повече констатирани отделни действия/бездействия в резултат на незнание и едновременно с това такива, в резултат на немарливо изпълнение, съдът би могъл да отчете наличието им като отегчаващи наказателната отговорност обстоятелства.

За доказването на съставомерните от обективна страна признаци - незнание и/или немарливо отношение - приемаме, че по-лесно би се изяснило второто. В твърдението за незнание има натрупване на доказателства по отношение на два отрицателни факта: първо, че деецът не е знаел какво е предписано, и второ, че не се е съобразил с него. Необходимо е да се има предвид, че той е бил длъжен да знае правилата, което като време на узнаване, непроменимост на правилата във времето, обичайна за този специалист практика, значително затруднява разследващите. В тези случаи внимателно трябва да се прецени дали деецът е бил в състояние да предвиди настъпването на последиците и съответно да действа така, че да не ги предизвика, каквато възможност няма при случайното деяние. Твърдението за незнание на определените за професията изисквания засилва абстрактност-та на изследването на субективните представи и възможности на дееца и граничи със случайното деяние, изключващо виновността.

При немарливото изпълнение е налице частично съблюдаване на установените правила, но пе в необходимата за това степен и обем. От извършеното деяние са останали повече следи в обективната действителност, които при правилна посока на разследването биха могли да се приобщят към доказателствата.

Изясняването границите на предмета на доказване, прецизното уточняване на детайлите от фактическата обстановка, пълното познаване на съдебната практика и преценката за съставо-мерността на проявилите се факти е отредено на правораздава-щите органи. Някои аспекти на прилагането на законовите текстове са добре уточнени в теорията и практиката. Има и такива, които пораждат реални трудности и подлежат на дискусия, изискват изключително внимателен анализ. Един от тези въпроси е преценката на незнанието или немарливостта при делата за медицински правонарушения. Дали този въпрос е право само на магистрата, или е по-добре лекарите - експерти да дадат своята професионална преценка за толкова трудната медицинска материя, това е проблемът, който поставяме с мнение и за дискусия.

В практиката с Решение № 468 от 22.10.2010 г. на ВКС по н. д. № 446/2010 г., I н. о. се приема, че „Поначало незнанието е по-леката форма на осъществяване на престъплението, тъй като в този

случай вината на дееца е небрежност, когато е трябвало „да знае“ какво да направи в конкретния случай. Незнанието но принцип изключва немарливото изпълнение на съответните правила, уреждащи начина на осъществяване на дейността, защото незнаещият съответните правила не може да бъде винен за това, че немарливо ги е изпълнил. Затова пък немарливото изпълнение на правилата може да се осъществи и при двете форми на непредпазливост - небрежност и самонадеяност. Допустимо е съществуването на тези две форми на осъществяване на престъплението тогава, когато поради незнанието на едни правила, както и поради немарливото изпълнение на други (обаче несвързани с първите) правила, е причинена съставомерната последица - смъргта (респ. телесната повреда) на пострадалия.“

Повод за тези становища дава самата експертна работа по медицински дела, както и юридическата им трактовка. Често въпросите дали лекарите са проявили при дадени действия/бездействия „незнание“ или „немарливост“ се поставят директно в постановлението за назначаване на експертиза в досъдебното производство. В заключението си съдебните лекари обикновено пишат, че това не е в техните медицински компетенции. Естествено е клиницистите (кардиолог, хирург и пр.) да не могат да направят тези оценки самостоятелно, защото те са тясно профилирани в своята област. Единствено съдебният лекар изучава и познава (и преподава) деонтологията като наука за професионалния дълг на медицинските работници, която е микс от медицинска професионална етика, медицинско право, различни нормативни и поднормативни норми и мн. др. Затова той е компетентен и би могъл да вземе отношение по тези квалификации. Неговото мнение ще бъде подплатено с конкретните факти и подробности по казуса и от съответните клиницисти.

Лекарски правонарушения има в целия свят, те са неделима част от работата на медиците, защото медицината е най-рис-ковата професия. Лекарите имат право при доказани грешки и пропуски на справедлив процес, в който ключова роля играе колективната (комисийната) съдебномедицинска експертиза. Тя отхвърля или доказва деянието, тя дава основанията на прокурора да определи квалификацията, посочва конкретните нарушения, от кого са извършени, причината за смъртта и механизмите на настъпването й, причинната връзка между действията/бездействията на конкретен медик с настъпилия вредоносен резултат и т.н. Известно е, че тази експертиза при лекарските дела „написва“ обвинителния акт и това е естествено поради особената медицинска материя. Ако се стигне до съдебната фаза на процеса, експертизата е основно доказателство за съдията да постанови присъда и мотиви към нея. В този процес с голяма доказателствена тежест са и писмените доказателства

- документи, изследвания, снимки и др., по които се възстановява проведеното лечение и се изследва правилността му. Лекарските дела имат своя строга специфика, коренно различна от останалите наказателни дела, тези дела са самостоятелен раздел от науката съдебна медицина. При тях е особено важна тясната колаборация между разследващи, прокурори и съдии, от една страна, и експерти - от друга, тъй като има много общи и интердисциплинарни въпроси, които трябва да бъдат разбрани от магистратите. Естествено, от това произтича и изводът, че качеството на подобна експертиза трябва да бъде високо, което пряко зависи и от експертния състав.

Един от въпросите при лекарските дела е кой по-правилно и компетентно да определи дали се касае за „незнание“ или „немарливо изпълнение“, когато се прилага чл. 123 от НК. Ако се приеме, че това са чисто правни понятия, по аналогия с вината или умисъла, то преценката им по презумпция трябва да бъде от правника. Но опитът от многото лекарски дела ни дава основание да твърдим, че това би трябвало да бъде експерт

на преценка от вещите лица. Магистратът няма специалните знания на лекаря и не би могъл да разбере сложната биологич-на материя, още по-сложните медицински понятия, диагнози, инвазивни манипулации и техните тънкости - напр. къде обичайно може да се сгреши, защото диагнозата или манипулацията са много трудни, и къде проблемът е лесен и рутинен, а пропускът е от незнание, безотговорност, подценяване на елементарни правила и пр. По-логично, по-точно и по-профе-сионално би било съдебният лекар, съвместно с клиницисти-те експерти, да преценят от медицинска гледна точка какво е обичайно според добрата медицинска практика20, респ. къде има „незнание“ и къде - „немарливо изпълнение“. Никой по-добре от лекаря не би могъл да прецени кое от двете е налице при конкретен казус, тъй като правникът не би могъл да разбере или „усети“ тънкостите на ситуацията, операцията и целия сложен и труден диагностично-лечебен процес. Съвременната медицина има нови характеристики, които я различават коренно от медицината в предходните векове. Някои от тях са: тясна специализация, екипно (тимно) лекуване, технизация, оскъпяване, повишена ятрогенност, неравномерно разпределение на здравните ресурси и др. Тези характеристики често размиват персоналната отговорност, усложняват преценките за причинно-следствената връзка между действието/бездействието на конкретни лекари и настъпилия фатален резултат. Това още повече налага качествената съдебномедицинска експертиза в сътрудничество с магистратите да изясняват съвместно отделния медицински казус.

Юристите приемат, че вещите лица биха излезли от рамките на своята компетентност, ако определят форма на вина - непредпазливост или пряк умисъл. От друга страна, чрез компетентното изследване от експертите на веригата от факти и действия на обвинения медик, би могло да се подпомогне правната оценка и да се изясни дали те са израз на незнание, или на непълноценно прилагане на лекарската професия. В заключението на СМЕ се съдържа фактическата основа за тази преценка. Правната формулировка и отнасянето на едно конкретно поведение към едната или другата проява на професионална непредпазливост си остава на ръководно решаващия орган в съответната фаза на производството.

Тези съждения показват защо вещите лица могат най-компе-тентно да преценят коя форма на непредпазлива вина е налице. Има и още един аспект в полза на мнението, че тази преценка не означава навлизане на експертите в чужда, юридическа територия, а става дума за чисто експертна преценка. Това е пос-тулатът на чл. 154 от НПК29, че заключението на експертизата не е задължително за съда. Оценката за естеството и характера на пропуските на медицинските работници, която може да се направи само от други добросъвестни медици експерти, е един от начините да се намери по-адекватно и справедливо решение на лекарските дела.

Това по никакъв начин не нарушава пълното право на съда окончателно да решава дали да приеме, или не тази преценка и съответно да се мотивира.

Лекарските дела са сериозно предизвикателство за прокурори и съдии, тъй като те почти нямат допирни точки с останалото наказателно право. Човешката биология е многостранна, разно-образна и сложна и за медиците. Новите промени на 21-ви век и на медицината изискват промени и в преценката на юридическите понятия, нов, комплексен и интердисциплинарен подход с разчупване на старите догми. Нали целта на процеса е и превенция на престъпленията, а професионалната непредпазливост е особена и иска специфично оценяване. Ролята на експертите тук е много по-голяма в сравнение с другите наказателни дела.

Независимо съиричииителство при лекарски дела по чл. 123 от НК

(от юридическа и съдебномедицинска гледна точка)

Добринка Радойнова, Ангелина Лазарова

В последните години се наблюдава сериозно увеличаване на т. нар. „лекарски дела“, което поставя нови проблеми за разрешаване пред правосъдието, от една страна, и от друга - пред съдебномедицинските експертизи, върху чиито заключения основно се базира наказателната и гражданската отговорност. Проблемът е многопластов, значение имат редица световни и национални социално-икономически промени, организационни изменения в здравеопазването, спазването на писани и неписани деонтологич-ни норми в ежедневната медицинска практика, общите принципи на добрата медицинска практика, правилата за вътрешен ред в клиники и болници и мн. др. Форматът на тази раздел не би могъл да обхване всички страни на проблема, затова се спираме основно на два аспекта: юридическата обосновка на независимото съпри-чиняване по чл. 123 от НК и възможностите на съдебномедицинската експертиза да отговори на нуждите на правораздаването.

Понятията „медицинска“ и „лекарска грешка“ не са юридически понятия и имат свое съдържание в медицинската наука21.

В резултат на медийното отразяване на работата на съдебната система при преобладаваща ниска правна грамотност и формирани негативни социални нагласи към здравеопазването, допълнително придоби популярност обществената квалификация

- „лекарска грешка“. Тази фраза се употребява при случаи, в които в резултат на определени действия или бездействия, упражнени от специалист с медицинско образование и квалификация, в процеса на оказване на помощ на пострадало лице, се постига нежелан противоправен и престъпен резултат - установен след надлежно проведен наказателен процес. По този начин обаче се квалифицират и множество други случаи - „гореща новина от деня“, по които тепърва предстоят събиране и проверка на доказателства, анализ и правна оценка, които биха променили първоначалното становище за неправомерност на лекарските действия и др.

Изясняването на границите на предмета на доказване, прецизното уточняване на детайлите от фактическата обстановка, пълното познаване на съдебната практика и преценката за със-

медицинския практик, т.е. интелектуална грешка в съждението поради особености на мисленето или недостатъчна информация (непознаване на обстановката). Използваните термини за тези случаи в медицинската практика са „лекарска грешка“ или „медицинска грешка“. Тъй като грешни действия могат да бъдат допуснати на различни нива, по-правилен термин е „медицинска грешка“.

• Стойнов, Ал. Престъпления против правата на човека, Сиела, С., 2006, с. 111. „Като „лекарска грешка“ може да се обозначи онова неправилно действие или бездействие, или съвкупност от такива, на медицински специалист, което се отразява негативно или би могло да се отрази негативно върху здравето на пациента, като защитено от правото единство на телесна цялост, физиологично състояние и функциониране на съвкупността от тъкани, органи и системи на човешкото тяло във всеки един момент от неговото биологично съществуване, без това отрицателно изменение да е целено или допускано от специалиста.“

тавомерността на проявилите се факти е отредено на правора-здаващите органи. Някои аспекти на прилагането на относимите към разглеждания проблем законови текстове са безпротиворе-чиво уточнени в теорията и практиката. Налице са и такива, които налагат изключително внимателен анализ, пораждат реални трудности и подлежат на дискусия:

•    съпоставка и съотношение между обикновена и професионална непредпазливост - при един и същ престъпен резултат - доколкото практиката по чл. 123 от НК познава случаи на преквалифициране на извършеното по чл. 122 от НК;

•    естеството на текстовете от специалните правни източници, попълващи бланкетните норми на НК;

•    изследването на причинната връзка - обективен признак на съставите, в конструкции като независимо съпричи-нителство в резултат на верижни действия на различни медици или на умишлени или непредпазливи деяния на трето лице, последвани от такива на лекар;

•    приложимост на намалената наказателна отговорност при оказана на пострадалия помощ;

•    съвкупности от деяния, извършени в процеса на оказване на медицинска помощ.

В областта на медицинската професионална непредпазливост съдебната практика не е богата, за разлика например от случаи в областта на строителството, механизацията, употребата на ловно оръжие и др. Част от причините за това са упражняването на правомощието по чл. 243 от НПК от прокурора да прекрати наказателното производство, предходната редакция на чл. 78 А от НК - даваща възможност в случаите по чл. 123 от НК да се наложи административно наказание с решение, неподлежащо на касационен контрол, и т.н. Трайно установеният от съдилищата анализ на отделните обективни и субективни признаци на състава по чл. 123 от НК е относим към отделните занятия или дейности, представляващи източник на повишена опасност. Именно поради това търсенето на опора в съдебната практика при квалифицирането на определени факти не трябва да бъде сведено единствено до т. нар. „лекарски дела“.

Доколкото това изследване има за цел да набележи някои аспекти на правоприлагането при дела, по които престъпният резултат е последица от непредпазливите действия на повече от един медицински специалист, е уместно да се намери адекватната квалификация на тази общност. В един от първите съвременни източници - Постановление № 1/1956 г. на Пленума на ВС, е обсъждана възможността за „независимо съпричиняване“ на резултата от няколко лица. В актуалните решения на съдилищата по казуси по чл. 123 от НК е прието да се изследват „независимо съпричинителство“ или „независимо съизвърши-телство“. Посочените понятия се използват в практиката с еднакво значение в случаите на непредпазлива престъпна дейност на повече от един субект, като извършеното от всеки от тях е в пряка причинна връзка с престъпните последици. Необходимо е да се спомене и фактът, че за съпричиняване се говори и тогава, когато пострадалият със своето поведение е допринесъл за настъпване на престъпния резултат.

Безспорно източник на повишена опасност представляват само такива занятия и дейности, при които и най-малкото незнание или немарливо изпълнение създава опасност за живота и здравето на други лица. Във всеки отделен случай подлежи на изследване формата на осъществяване на престъплението. Прието е, че по-леката форма е незнанието на дейността — непознаване на дължимите специални правила, при която вината е небрежност, докато немарливото изпълнение на правилата (предполага познание и въпреки това нарушаване на правилата) може да бъде както при небрежност, така и при престъпна самонадеяност. Практиката е противоречива дали незнанието и немарливото изпълнение могат да бъдат едновременно проявени - тъй като според някои са в съотношение на изключване, а според други могат да съществуват съвместно поради незнанието на едни правила и немарливото изпълнение на останалите. В случаите на верижни действия на повече от един специалист с пълно основание са възможни различни комбинации на посочените форми на непредпазлива вина. При внимателен анализ в сходни ситуации може да се окаже, че някой от субектите не е бил длъжен или ако е бил длъжен - не е могъл да предвиди и предотврати резултата, следователно липсва виновна причинна връзка между неговите действия и престъпните последици и извършеното от него се явява случайно деяние - „обратната страна на небрежността“ - цит. Решение № 470/2004 г. на ВКС, I н. о.

Доколкото в областта на здравеопазването, болничната помощ и медицинските грижи е налице изобилие от нормативна уредба, свеждането до обвързаните в причинна връзка с престъпния резултат нарушения са от огромно значение. Към примерно изредените в Постановление № 2/79 г. на ВС: правилник, наредба, инструкция, заповед, практиката прибавя и всеки друг акт, включително и вътрешноведомствен, който има нормативен характер - урежда определен предмет, предписва дължимо поведение. Безспорно такива са основните нормативни актове: Закон за здравето, Закон за лечебните заведения, както и приетият от съсловието Кодекс на професионалната етика. Но такъв характер имат и множество подзаконови нормативни актове: ПМС, правилници, наредби, стандарти на отделните специалности за добра медицинска практика. С оглед на проявените факти и обсег на компетентност чрез действия или бездействия могат да бъдат нарушени правила по експлоатация на определена медицинска апаратура, да бъде провеждано лечение по стереотип за други симптоми, да се пренебрегнат правила по вътрешна организация на работата - допускане на специализанти, параметри на компетентност при дежурство едновременно в няколко отделения и т.н.

Многообразието на нормативната уредба в тази област и принципът, че незнанието на закона не оневинява, завишават едновременно отговорността на правораздавателните органи и на практикуващите медици. Доколкото всеки детайл от лекарската професия е регламентиран, при изследването на факти, отнесени към определен престъпен резултат, е необходимо изключително прецизно уточняване на относимите нарушения.

Необходимо е нарушеното специално правило да бъде в пряка причинна връзка с настъпилия противоправен резултат и да е предписвало определено поведение. В много решения на съдилищата част от първоначално посочените в обвинението текстове са счетени за общи, пожелателни, непредвиждащи задължение. За правилното формулиране на юридическите изводи по конкретното дело от съществено значение са доказателствата и основно специалните знания, предоставени ог експертните заключения'1. При изготвяне на заключенията си вещите лица е необходимо да определят нивото на стандарт, приложим към обема знания и умения, които даденият специалист трябва да притежава,

31 В проекта „Подобряване ефективността на съдебната система при решаване на дела, свързани с лекарски грешки или небрежност и повишаване на защитата на правата на пациентите“ на Международния институт по здравеопазване и здравно осигуряване, С. 2010, www.zdrave.net, авторите T. Безлов, Р. Илкова, Д. Чинарска, А. Георгиев също твърдят: „...Вероятно най-дискутираната от юристите в изследването тема бе проблемът - вети лица. Всички групи интервюирани единодушно приемаха, че изходът от съдебния процес зависи изцяло от вещите лица.'''’

трайно установените медицински практики и правила, конкретните условия на работа - техническа и финансова обезпеченост и пр. В Решение № 468/2010 г. на ВКС, I н.о., се приема, че „изводите на вещите лица следва да изхождат от такива „осреднени“ правила, защото не може да се изисква от всички практикуващи дадена професия или дейност, включително от различни области на медицината, да имат познания за върховите положения на медицинската наука и да могат да прилагат най-новите техники на лечение на нуждаещите се от медицинска помощ“. Разследващите са задължени да „разчетат“ адекватно експертните заключения относно естеството на заболяването, неговия ход и предприеманото лечение, за да изпълнят правомощията си и да преценят допуснато ли е било нарушение на нормативно заложено поведение и то ли е водещо за нежелания резултат.

В конструкции като „независимо съпричинителство^ от изключително значение е конкретизирането на относимите към всеки един от субектите специални правила, динамиката на нормативната уредба и пълнотата на водената по лечението документация. (В много случаи изготвените в хода на лечението документи съдържат неточности, не отразяват действителното състояние на пациента и пълните данни по направените изследвания, с цел болният да бъде лекуван по по-тежката и по-скъ-поплатената от НЗОК диагноза.) Тези съзнателни или несъзнателни грешки, от една страна, затрудняват провеждането на експертното изследване, а от друга, допълват фактите, подлежащи на правна квалификация, и могат да доведат до нови и различни обвинения. На базата на такива реални положения трябва да бъде преценявана добросъвестността и изпълнените задължения на всеки от специалистите.

Изследването на причинната връзка като обективен признак на съставите в конструкции като независимо съпричинителство в резултат на верижни действия на различни субекти има решаващо значение за основните въпроси на наказателното производство. Видно от Решение № 30/2004 г. на ВКС - I н.о. - „В тези случаи въздействието на независими един от друг каузални фактори с нищо не засяга причинната връзка между всеки от тях и значението им за обществено опасния резултат. Причинната връзка не се прекъсва, но само когато новата причина, макар и да е поставена от друго лице, е в пряка зависимост от първата причина.“ За осъществяването на състава е необходимо настъпилите обществено опасни последици да се дължат на целия комплекс от действия и/или бездействия на субектите, без да са налице фактори или обстоятелства, които да прекъсват или опо-средяват причинната връзка между поведението на всеки от тях и резултата.

Възможно е при събирането на доказателства да се установи, че в предприетите от субектите действия са налице пропуски, които обаче да не са в пряка причинна връзка с вредоносния резултат. Сложният комплекс от факти: неправилно проведено следоперативно лечение и предхождаща го диагностика, е бил оценен от вещите лица като „доводи, установяващи косвена причинно-следствена връзка със смъртта на пострадалия“ и случилото се е било определено като „порочен кръг от неблагоприятно стекли се обстоятелства във връзка с лечението“. (Определение № 20/2009 г. на САС по ВЧНД № 2/2009 г.) Липсата на пряка или наличието на косвена причинна връзка не дават възможност да се приеме, че е налице задължителният елемент на състава - пряка причинно-следствена връзка между действията или бездействията на субектите и резултата.

За да бъде привлечен към отговорност медицинският работник, е необходимо с поведението си да е станал безусловна причина за неблагоприятните последици, макар и да не ги е желаел.

Конструкцията се усложнява, когато в процеса на лечение участват повече специалисти, всеки от които или не е знаел, или немарливо е изпълнил задълженията си. Всеки от дейците е действал сам за себе си, независимо от другия, но по отношение на един и същ обект, който се е увредил. Степента па засягане на пострадалия в резултат на отделните действия/бездействия на всеки от специалистите в повечето случаи не е абстракт-на и може да бъде изследвана на плоскостта на предоставени от вещите лица специални знания. За постигане на обективната истина търсена цел е открояване на действията, предприети хронологично от отделния специалист, с възможните от тях последици за здравето на пострадалия. За постигането на яснота трябва да се намери отговор и на следващите въпроси - напр. дали от поведението на първия специалист е последвало такова влошаване в състоянието на пациента, което е било непредотвратимо въпреки качествените и адекватни усилия на втория, или и той е добавил собственото си незнание или немарливо е изпълнил задълженията си, поради което следва да понесе отговорност, и т.н. Само по този начин би се предоставила необходимата и достатъчна доказателствена основа при постановяване на крайния съдебен акт - всяко от липата да отговаря съобразно степента на съпричиняването и конкретната си вина.

Необсъждан в съдебната практика проблем до настоящия момент е приложимостта на по-благоприятния състав по чл. 123, ал. 4 от НК в случаите, когато престъпният резултат е причинен от медицински специалист. Видно от нормата, ако след деянието деецът е направил всичко, зависещо от него, за оказване помощ на пострадалия, предвидената наказателна отговорност се смекчава. Според задължителните положения в Постановление № 6/69 г. на Пленума на ВС, преценката за това се извършва с оглед на обстановката и характера на извършените действия лично от дееца или чрез другиго. Помощта следва да е необходима и оказана на живо лице, като обективно действията на дееца би трябвало да са насочени към спасяване живота на пострадалия при субективното съзнаване, че му помага. Посочени са конкретни действия, като своевременно спиране на кръвта, повикване на лекар, транспортиране на пострадалия до болнично заведение, даване на кръв за преливане и др. Именно такова значение имат множество действия, предприети от медицинските специалисти в процеса на лечението на конкретен пациент. Активността на лекаря, изразена в търсене на консулт с други специалисти, промяна на прилаганата терапия, извършването на серия изследвания и др., би могла да бъде преценявана като необходима и своевременна помощ по чл. 123, ал. 4 от НК. Необходимо е обаче да се постигне обективно отграничаване на фактите, относими към деянието по основния състав, към което да се добавят последващите. В случаите на независимо съпричинителство са възможни конструкции, при които някои от субектите да бъдат подведени под отговорност по първата хипотеза, а в действията на други да се откроят факти за възможната оказана помощ. При изясняване на тези въпроси редом с писмените и гласните доказателства основно значение има експертното заключение. Правомощията на правоприлагащите органи при изясняване на обективната истина са законоустановени, като упражняването им в пълен обем е решаващо за справедливото приключване на производството.

Медицинската практика е личен акт, като всеки лекар е отговорен за своите решения и действия. Този общ постулат има различна специфика при различните медицински специалности. По тези въпроси в България предстои да се въвеждат и уточняват много норми и принципи, за някои от които са необходими интердисциплинарни познания. Поставените за разглеждане проблеми еднакво се разделят между медицината и правото.

Напоследък едва ли има по-критикувана гилдия от лекарската, вкл. и от нароилите се неправителствени организации в защита правата на пациентите. Няма друга професия, която да е гледана под лупа от общественото внимание и от търсещите сензация журналисти. Да, естествено, пациентът има право

- това е отразено в съответните законови и подзаконови нормативни актове и не подлежи на дискусия. А защо лекарят няма никакви права, след като е избрал най-трудната професия, която освен служене на пациента, изисква непрекъсната и доживотна квалификация при неособено адекватно заплащане (особено за някои специалности) и често твърде трудни условия на работа. Опитът през последните години и експертизите в над 300 лекарски дела са основание да споделим някои виждания.

Поради тясната специализация при един и същ пациент има нужда от екипно лечение с участие на различни специалисти. Как може да се отграничи личната отговорност или безотговорност и дейностите да бъдат степенувани?

Експертната практика показва, че има най-вече два полярни варианта: 1) когато пациентите нямат никакво основание (законово и морално) да упрекват медицинските работници в неправомерни действия, но подават жалба с различни подбуди и на това основание се образува досъдебно производство; и 2) когато има сериозни пропуски и грешки, които са довели до вредоносен резултат - най-често настъпил смъртен изход. Най-общо може да се посочи, че разграничителната линия при изготвянето на колективната СМЕ трябва да бъде: направено ли е необходимото от медицинския екип като обем и време според медицинските стандарти и добрата медицинска практика, или не. Защото между двата крайни варианта има безброй междинни казуси, при които е много трудно да се отговори категорично и еднозначно. Магистратите предпочитат категоричните експертни заключения, но в медицината повечето явления и събития са индивидуални и относителни, в биологията има колкото правила, толкова и изключения. В медицината прогнози се правят трудно, често липсват критерии за това; всеки лекар е имал случаи със смъртен изход при пациент, който не е проявявал застрашаващи живота симптоми, както и обратио - възрастен пациент с много хронични заболявания се възстановява задоволително след пореден тежък инфаркт или инсулт, обратно на по-сериозната му прогноза. Всичко това е известно на лекарите, но не и на магистратите, а и не им помага при решаването на сложните лекарски казуси.

Тъй като подобни проблеми има и в развитите държави, тези процеси се изследват и развиват, а у нас но темата все още няма сериозен научен интерес. При изследването на тези явления е необходимо да се познават и основни черти на съвременната медицина. Ето някои от тях22:

1.    Тясна специализация - в МКБ-10 има над 10 хил. нозоло-гични единици и повече от 170 специалности. Тази свръхспе-циализация носи отрицателни тенденции поради постепенното откъсване на лекаря от пациента и превръщането му в диспечер.

2.    Технизация - това води до технизация на мисленето, аб-солютизиpane, дори фетишизиране на данните, получени по инструментално-техпически път.

3.    Екипно лекуване, което произтича от силната специализация и технизация. Така се замъглява чувството за лична отговорност към пациента и се „разлива“ отговорността между членовете на екипа.

4.    Повишаване агресивността на медицинските методи и средства - много от новите диагностични и лечебни методи са свързани с повишена опасност, неприятни и болезнени усещания.

5. Нараства информираността на пациента, което води до повишени изисквания към медицинската дейност.

Има и още белези: оскъпяване на медицината и медицинските грижи, неравномерно разпределение на здравните ресурси в условията на конкуренция и свободна пазарна икономика и др.

Именно при екипното лекуване е много трудно да се персонифицира участието на всеки лекар като бездействие или погрешно действие при даден случай и често отговорностите се размиват. В много клиники има екипна организация на труда, при която няма лекуващ лекар, а всички визитиращи лекари са еднакво отговорни за пациента. Това изисква да има много ясни и подробни вътрешни правилници за обема дейности и отговорности, които трябва да се изпълняват и носят от всеки медицински работник, за да може при погрешно действие, бездействие или пропуск да се търси лична отговорност на конкретния служител. Всичко това би трябвало да е залегнало в правилници, заповеди на директора, началника на клиниката, старшата сестра и др. Спазването на вътрешните правила не помага в случаите, когато в диагностичната верига има напр. грешно разчитане на образно изследване или мнение (консулт) на предхождащ лекар, след което последващият медик има неправилно поведение (ди-агностично, терапевтично и пр.) на базата на тази грешка или пропуск334. За да може да се определи личната отговорност на медицинския работник, трябва да се работи така, че винаги да има писмени доказателства за това кой, какво и кога е извършил или не е извършил. Тук е мястото да се отбележи, че често има пропуски във воденето на медицинската документация, а тя е най-перфектната защита за всеки несправедливо обвинен здравен работник. Още по-сложно е, когато има по-дълга верига, която започва от доболничната помощ и се пренася в болнич-ната база, където обикновено е настъпил фаталният край.

Не може да се отмине с пренебрежение и фактът, че почти при всички подобни дела има оплакване от близките на пациента за липса на внимание и информация от лекарите. Често тези оплаквания са основателни, при което трудно се намират аргументи за защита.

Независимото съпричиняване има значение в случаите, когато в диагностично-терапевгичния процес при конкретен болен вземат участие повече лекари, независимо дали от доболничната, или от болничната помощ. Всички те са участвали с различен принос при многото и различни прегледи, консулти и изследвания. В повечето случаи липсва основната роля на обобщаващия лекар, който взема генералното решение след анализ на всички резултати и клинични данни. Поредицата от консулти и изследвания при труден в диагностично отношение пациент трябва да бъдат обсъдени не само от началника на клиниката или отделението, а и от разширен консилиум от лекари, вкл. и ЛКК (лекарска консултативна комисия), които да обсъдят, напишат и подпишат окончателното си решение в ИЗ (или друг документ).    .

В хирургията и ортопедията напр. нерядко оперативната интервенция е извършена lege artis, но страда постоперативното проследяване на пациента. Визитиращите лекари се оправдават, че единствено операторът бил длъжен да се грижи за пациента си. А къде остава динамичното проследяване на болния и ролята на дежурните лекари? В такива случаи интересите на обвинените медицински работници в процеса са конфликтни. Задачата на комисионната СМЕ е да посочи и диференцира изпълнените и неизпълнените задълженията на всеки участвал медицински работник във всеки времеви период хронологично.

При независимото съпричиняване извършените пропуски или грешки в зависимост от значението им за развитието на казуса водят комплексно до фаталния изход. СМЕ трябва детайлно да проследи хронологията и етапите на случая и да направи оценка на извършените клинични прегледи, параклинични и инструментални изследвания. След това тя трябва да се произнесе дали те са назначени навреме и дали са оценени адекватно, дали има непълноценно и повърхностно действие или бездействие във всеки един времеви период от развитието на болестния процес.

При повечето лекарски дела има не грешно действие, а по-често - частично или непълно и ненавременно бездействие.

От медицинска гледна точка не е възможно винаги да се степенуват по значимост пропуските на всеки отделен лекар, но когато са участвали много лекари, и то в по-продължителен период от време, персоналните оценки трябва да се правят на базата на извършеното и документираното съобразно квалификацията, опита, заеманата длъжност и ролята им за конкретния случай.

При някои казуси между действията или бездействията на много от лекарите и смъртта на пациента има пряка причинна връзка. Интерпретирането на тази връзка е по-трудно и по-раз-лично, тъй като участват повече медицински работници, а не само един. Тази причинно-следствена връзка в случая се разпределя между участвалите лекари, чиито действия са части от едно пяло и това пяло е животът на пациента.

Трудността за разбирането произтича от факта, че не е възможно от гледна точка на медицината да се определи точно какво е „процентното“ участие на всеки лекар в тази причинно-следствена верига (понякога разтеглена във времето), нито винаги да се степенуват по тежест действията или бездействията на отделните лекари.

В практиката като превенция на неправомерните медицински действия би могло да се мисли за възстановяването на нови или забравени стари форми, при които се правят закрити обсъждания на сложните казуси в диагностично, поведенческо и терапевтично отношение. Само по този начин ще се избегне повтарянето на едни и същи грешки, от една страна, и ще се повиши квалификацията на младите кадри, от друга23. Медицинската дейност в същността си е високо рискова и не е възможно да се предотврати смъртният изход във всички случаи и при най-про-фесионални действия. Лекарите не могат да направят нито себе си, нито пациентите си безсмъртни.

Много добро „училище за грешки“ е детайлното разглеждане и анализиране на неблагоприятните случаи в лечебното заведение с всички участвали лекари. Това, естествено, не трябва да става повод за неверни и неетични журналистически коментарии, каквито случаи се наблюдават напоследък, и го без да се знае фактологията. В съображение влиза и въпросът за лекарската и за служебната тайна. Необходимо е да се обърне и сериозно внимание на класическите правила от времето на Хипократ и на класическите деонтологични норми и принципи. Изучаването на съдебна медицина и деонтология не е от вчера и има свое значимо място в практикуването на лекарската професия. Ако хората в бели престилки, въпреки огромните си ангажименти и заетост, намерят време за блага дума към пациента и неговите близки, ще се даде много повече вяра и позитивиа енергия на болния, която ще свърши по-добра работа, отколкото поредното инвазивно и незадължително изследване. Нали на този принцип успешно се базира част от източната медицина. А светът е един, макар посоките му да са четири...

Общи правила за назначаване на комисионна (комисийна, колективна) съдебномедицинска експертиза при лекарски дела

Г1ри назначаването на комисийна СМЕ при лекарските дела по чл. 123 (или 134) от НК трябва да се имат предвид някои правила, които произхождат от юридическата и медицинската им специфика.

-    Експертизата да се назначава в друг съдебен район с оглед обективност и избягване конфликт на интереси. Добър вариант е предварително свързване по телефон или по електронна поща с водещия съдебен лекар, който е функционален ръководител на експертизата. Казусът може да се обсъди с него и да се коментира възможността за привличане на подходящи експерти клини-цисти, както и дали има такива (многократно съм отбелязвала, че качеството на експертизите по лекарски дела зависи основно от субективните качества на вещите лица). Логично е, че експертизата не може да се изготвя само от съдебни лекари, защото те нямат необходимите клинични познания и опит, както и само от клиницисти, независимо от тяхната тясна специализация. Съдебният лекар в случая дава формата, съдебномедицинското съждение, съдебно-медицинската квалификация и интерпретация, докато специалистите дават конкретните познания, правила и норми на отделната медицинска специалност. Спойката на тези два екипа осигурява вярно, обективно и професионално заключение. По този въпрос има становище и в други раздели на книгата.

-    Възможно е съдебният лекар да намери и да уговори с необходимите клиницисти извършването на СМЕ и да посочи техните имена на разследващия полицай или прокурора, който да ги впише в постановлението. Възможен е и друг вариант, при който експертизата се възлага на съдебния лекар, а той след запознаване с материалите уточнява подходящите специалисти и ги определя персонално.

- Много важно е умението на назначаващия орган да постанови необходимата експертиза в подходящия момент, когато са събрани всички материали, разпитани са свидетелите и е осигурена медицинската фактология, вкл. и други материали (правилници за вътрешен ред, график за дежурства, служебни заповеди и пр.). Друг възлов момент е определянето броя на експертите

- те могат да са двама, трима, а не непременно първоначална-та експертиза да бъде петорна или седморна (освен ако случаят е много сложен и налага участие на специалисти от различни медицински специалности). Законодателят не ог раничава и не задължава назначаващия орган по този въпрос, а действителността показва колко много ненужни и излишни експертизи се назначават както като брой експертизи, така и като брой вещи лица. Мнението ми не трябва и не може да се възприема като вмешателство в работата на правораздавателните органи. Но не многото експертизи решават справедливо делото, а качеството на необходимите, навременни и професионално изготвени експертизи. Ако случаят се отнася напр. за криминален аборт, то той прекрасно може да бъде решен само от двама експерти - съдебен лекар (такъв винаги трябва да има, нали експертизата е съдебномедицинска) и акушер-гинеколог. В такъв случай третият експерт, независимо каква е неговата специалност, е излишен. В полза на казаното е и фактът, че почти винаги експертизата се оспорва от недоволната страна и се назначават по няколко допълнителни експертизи след първоначалната (на същите експерти), а след това и повторни (на други вещи лица) или „нови“, както ги наричат напоследък някои магистрати, макар в закона такъв вид да няма. Тогава неминуемо броят на експертите нараства, което не винаги е мотивирано и необходимо. По темата поставям и въпроса дали не е необходима мотивация при назначаването на повторна експертиза, особено при наличие вече на две изготвени противоположни експертизи? И в тази насока, ако разследващият орган търси мнението на опитни съдебни лекари, те могат да му окажат неоценима помощ. Естествено, последна дума има прокуратурата в досъдебното производство и съдът в съдебната фаза на процеса.

- Препоръчително е медицинската документация да бъде в оригинал. Бих искала това да е задължително, но НГ1К (раздел III - Експертизи) не го включва. От друга страна, чл. 524 на Наредба №2 от 26.10.2011 г. за условията и реда за извършване на съдебномедицинските, съдебнопсихиатричните и съдебнопси-хологичните експертизи, вкл. и за заплащането на разходите на лечебните заведения, ДВ 91/18.11.2011 г., задължава лечебните заведения да предоставят оригинална медицинска документация. А ако това е в друго населено място, което е най-правилно, по какъв начин експертите могат да се обърнат към лечебно или друго медицинско звено за предоставяне на оригинална документация? В чл. 145 (1) от НГ1К се казва, че в акта за назначаване на експертизата се посочват материалите, които се предоставят на вещото лице. Мнението ми за наказателните, а и за гражданските дела е, че събирането на медицински материали (вкл. записи от ендоскопски и др. операции, дигитални образни изследвания - скенер, ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) и пр., хистологични изследвания и мн. др.) е по презумпция законово право и задължение на назначаващия орган. Той трябва да ги издири и изземе по съответния законов начин (писма - нареждания, изземване, протокол за доброволно предаване или друга форма), да провери тяхната автентичност (понякога е необходимо да се назначат и графологични експертизи за идентификация на почерк, подпис и пр.), а копията им да останат в лечебното заведение. След приключване на експертизата всички медицински материали трябва коректно да се върнат от експертите, защото са доказателствен материал, може да се наложи изследването им от други вещи лица и пр. Необходимо е отново да се подчертае, че по време на цялото разследване и изготвяне на експертизата трябва да има диалог между съдебния лекар (евентуално и другите експерти) и разследващия полицай (прокурор), при което експертът може да иска допълнителна информация, идеи за нови разпити и др. Необходимо е да се предоставя цялага налична документация, вкл. и за минали периоди (при няколко дела за починали родилки данните за протичането на бременността и извършените изследвания бяха „разковничето“ на случаите, а не само историята на бременността и раждането).

При изготвяне на експертизата, след уведомяване и уговорка с назначаващия орган, експертите могат да използват консултации на специалисти за мнение и преценка на отделен медицински факт - напр. разчитане на образни изследвания - рентгенова снимка, компютър-томографско изследване и пр.; разчитане на ЕКГ, ехокардиография и др. от кардиолог; изследване на хисто-логични препарати от патолог; съдебно-химическо изследване от химик и пр. В консултацията се поставят конкретни въпроси, на които специалистът отговаря, като прави и интерпретация на своите резултати. Тази консултация се използва от експертите в заключението им, прилага се към експертизата и делото. На консултанта също се попълва справка-декларация за заплащане по правилата на Наредба №1/2008 г. на ВСС. Така се избягва неоправданото увеличаване броя на експертите, пестят се средства, а и най-важното - осигурява се професионално мнение от висококвалифициран специалист, който категорично не желае да участва като експерт, да бъде разкарван по съдебни заседания и да губи ценно време.

- В постановлението за експертиза трябва да се поставят задължителни въпроси:

•    Да се установи причината за смъртта, независимо дали има аутопсия (съдебномедицинска или патологоанато-мична), или тя е определена от лекуващ или общопракти-куващ (или друг) лекар, евентуално часът на настъпването й, ако това има значение за казуса; правилно ли е установена причината за смъртта клинично и послесмъртно. Понякога точната причина за смъртта не може да бъде определена - при липса на аутопсия, при труден в диаг-ностично или терапевтично отношение болен, при липса на достатъчно данни и др.;

•    Да се установи поставената диагноза на пациента приживе

- правилна, погрешна (или частично), как е поставена диагнозата - използвани ли са всички възможни клинични, лабораторни и инструментални методи (за съвременния етап на развитие на медицината, за конкретното лечебно заведение и лекар - млад, без специалност или с много стаж), своевременно ли е направено това и ако не - защо (може напр. да са липсвали обективни възможности за някои необходими изследвания в по-малка болница, да няма лаборант, консултант и пр.). Експертите трябва да уточнят какви са били необходимите и достъпни методи за изследване, кои от тях са извършени и кои - не; назначени и проведени ли са нужните консулти със специалисти; би

ли могъл лекарят при конкретната симптоматика, квалификация и опит, при условията на работа в лечебното заведение да постави правилна диагноза или не и защо; Какви конкретни действия/бездействия и пропуски (ако има такива) са извършили отделните лекари или другите медицински работници в доболничната и/или в болнична-та помощ, като е добре да се персонифицират конкретни имена или длъжности. Трябва да се посочат и правилните диагностично-лечебни действия, които е трябвало да бъдат извършени, а не са или са забавени във времето, или са частично извършени (най-често). Необходимо е да се обяснят (при достатъчно данни) или да се допуснат най-вероятните причини за пропуските и грешките в поведението на лекарите, защото нерядко има и обективни условия за това (напр. отдалеченост на реанимационно отделение, довело до забавяне на анестезиолога за операция, липса на кръвна банка при необходимост от спешно кръвопреливане и пр.). Експертите са длъжни да обяснят по достъпен и ясен начин на български език сложните медицински понятия, диагнози, заболявания и състояния. Вещите лица е добре да направят пълна и подробна съпоставка на медицинските документи и свидетелските показания, в които нерядко има противоречиви и неверни данни. Това е естествена позиция на страните - близките на починалия да агравират оплаквания и ситуации или да ги представят емоционално изкривено, а медицинските работници да укриват или преиначават някои факти. Понякога казусите са се развили в кратък времеви период, в друг случай има участие на няколко здравни заведения и повече лекари за по-дълго време. Много добре се приемат от юристите прости и разбираеми обяснения (доколкото

е възможно) на сложни термини, изследвания, ситуации, макар че доколко това е правилно, е спорна теза. Ако пациентът не е бил настанен в болница, това необходимо ли е било, своевременно ли е направено, или има забавяне. Задължително клиницистите вземат отношение и за лечението - своевременно, правилно проведено като обем, вид лекарства, дозировки, комбинации и др. или не. Ако е имало други варианти за лечение, то те се поясняват със съответната мотивация за това.

За да стане по-ясен и по-разбираем за юристите разглежданият казус, е добре да се направи хронологично проследяване на събитията по дати (ако е необходимо - и по часове) с фактологията относно инцидента: какво се е случило, кога се е случило, какви оплаквания и клинични прояви са били налице - от едната страна, а от другата - действията на различните медицински работници, всички направени изследвания и диагностично-лечебни дейности и др. Необходимо е да се изведат обективните резултати от тези съпоставки, да се посочат различията и да се каже на какво биха могли да се дължат те, както и какво е било необходимо да се направи, а не е било направено. В медицината две и две не прави четири и нерядко има алтернативни варианти, които трябва да се допуснат с мотивация за по-вероятния или най-вероятния от тях.

• Според спецификата на казуса са необходими и различни други въпроси. Напр. при хирургичен случай трябва да се поставят въпроси за необходимостта от операция, респ. своевременно и правилно ли е проведена тя (метод на извършване и пр.), има ли неправилни действия при оперативната интервенция и какво е значението им за настъпването на смъртта. Трябва да се изясни и следопера-

тивният период - грижи, адекватно лечение, динамично наблюдение и др.; разпознаване на настъпило усложнение, евентуално взети ли са адекватни и навременни мерки за преодоляването му; допуснати ли са нарушения и какво е значението им за крайния изход от заболяването и мн. др.

При случай от акушерската практика трябва да се установят всички необходими данни за бременната и новороденото (протичане на бременността, болести, лечение, срокове и пр.), развитие на родовия процес, медикаментозна стимулация, поведение на медицинските работници, състояние на новороденото, действия на неонатолога и много др. Задължително трябва да се постави въпросът за наличието на причинно-следствена връзка между действията или бездействията на медицинските работници и настъпилия противоправен резултат - телесна повреда или смърт. Такава причинна връзка може да се търси и между различни други процеси и явления: между някакво изследване и поставянето на точна диагноза, между неизвършване-то на навременна манипулация или неразпознаването на усложнение и пр. Това е отделна тема, по която има информация и в други глави. Добре е експертите да дадат мнение от медицинска гледна точка дали в случая се касае за незнание, или за немарливо изпълнение на занятие, без становището им да е задължително за магистратите (както и цялата експертиза съгл. чл. 154 от НПК).

Често се задава въпросът, дали смъртният изход би могъл да бъде избегнат при извършването на други действия или лечение, различни от приложените, или ако дадена манипулация е била извършена своевременно (обикновено при забавяне на Цезарово сечение в акушерството, коремна

Операция в хирургията, неизвършено кръвопреливане др.). Прогнози в медицината се правят много трудно, защото няма и не може да има критерии за това. Отговорът на този въпрос е несигурен и специфичен за отделния казус, съо-бразно конкретните факти. По-важно е да се прецизира дали с неизвършванего на някакви диагностично-ле-чебни действия, лечения или манипулации е бил отнет шансът на пациента за благоприятен изход. Такова е становището и на проф. Г1. Голева25, което тя излага във връзка с гражданските деликти при лекарски грешки.

- Друга специфика на тези експертизи е необходимостта експертите да посочат медицинските нормативни документи, които са били нарушени - това са националните стандарти на отделните специалности, учебници, ръководства или други научни източници, различни наредби и правилници, добрата медицинска практика и др. Мотивацията за това е ясна - юристите не могат да познават поднормативната уредба и специфичната медицинска материя така, че да разберат и „усетят“ детайлите в нея, респ. тяхното значение за конкретния казус. Няма други съдебномедицински експертизи по наказателни или граждански дела, при които експертите да е необходимо да посочват и обясняват нормата, това е валидно единствено за лекарските дела (нормата е ресор на юриста). Освен че трябва да посочат нормите, експертите е необходимо да мотивират и обясняват има ли причинна връзка между допуснатите нарушения на правилата и настъпилия противоправен резултат.

Медицинската дейност е толкова разнообразна, че не всичко може „да се вмести“ в стандарти и норми, нито е възможно да се създадат толкова много нормативни документи, колкото са случаите в практиката. Когато липсват норми за конкретния казус, основно е задължението на медицинските служители за добра медицинска практика. Простичко казано, това са утвърдените във времето правила за добра медицина. Това означава, че за поставянето на правилна диагноза например лекарят трябва да използва целия потенциал от знания, опит, творческо мислене, интуиция, диференциална диагноза и всички други възможности на съвременната медицина. В клиниката има йерархия

- ако по-младият лекар не знае или не може да се справи поради сложността на случая, то той трябва да поиска консултация, мнение и подкрепа от началник-клиниката или отделението, от ръководителя си. Така ще има постоянно обучение, приемственост и поемане (респ. търсене) на отговорност и от страна на ръководните постове. Това би трябвало да залегне в правилника на болницата и на клиниките/отделенията в нея.

В експертизата няма йерархия - всички експерти са равнопоставени и с еднаква значимост. Но има една много съществена подробност - при лекарските дела лекарите клиницисти „извличат“ данни от материалите и обясняват фактологията, а съдебният лекар само придава правилния формат на написването с оглед използването му в правораздаването.

Ако не се изискват от назначаващия орган и не се спазват от експертите посочените правила за изготвянето на СМЕ при лекарските дела, то тя е обща и неконкретна, с „прехвърляне на топката“ върху прокуратурата и съда - те да носят отговорност за изхода на делото и за общественото му значение.

- Макар и по-рядко, се поставят и други специфични въпроси: правилно ли е предписан даден медикамент, изпълнение на рецептата от фармацевта; обозначение и дозировка на лекарството, съобразено със заболяването и възрастта на пациента (особено при малки деца), респ. каква е степента на нарушенията и

кой ги е извършил; спазени ли са правилата за приложение на дадено лекарство (анамнеза за алергия, скарификационна проба за антибиотик, анестетик и др.); наличие на особени условия

-    голяма спешност, струпване на много пациенти, недостиг на персонал (за една вечер в родилно отделение се бяха родили 16 бебета при обичайно 2 - 3); неопитност или заболяване на лекаря, което е благоприятствало пропуска, и мн. др. Трябва да се уточни евентуално занижен контрол от началник-клиниката или ръководството на лечебното заведение, както и други организационни проблеми.

- Добре е постановлението да включва и клауза вещите лица да отговорят на всички други въпроси, които се отнасят за разглеждания случай, като по този начин се припомня задължението на чл. 152 (3) от НПК. Това означава, че вещите лица трябва да отговорят и на непоставените въпроси, които юристът не би могъл да разбере и/или да зададе.

Въпреки големия експертен опит, който натрупахме при разследването и съдебното разглеждане на разнообразни лекарски дела, не е възможно да се посочат точни и пълни правила за отделния казус, защото всеки от тях носи индивидуална специфика. Подходът трябва да бъде творчески и интердисциплинарен

-    медицински и юридически, да се търси и съвет и обсъждане с по-опитни вещи лица26.

Диагнозата, лечението и заключенията в медицината и в съдебномедицинската експертиза могат да се правят и по пътя на изключването (ех juvantibus).

При анализа на експертизите по лекарски дела прави впечатление още един, много важен, момент: липсва общоприета методология и критерии за оценка от различните експерти на едни и същи състояния, диагнози (по-често спешни), поведения и действия на лекарите, лечения и др. Напр. неадекватното лечение на шока се преценява от някои експерти като несъществен пропуск, докато други го интерпретират като сериозна грешка, която е в пряка причинно-следствена връзка с настъпилата смърт. Това доказва липсата на принципни медицински критерии в експертизата при лекарски дела. Такива становища по подразбиране са в компетенциите на клиницистите. За съжаление в част от медицинските специалности липсват точни алгоритми дори в националните стандарти (напр. при спешните състояния в акушерството).

Напоследък колеги ми съобщават за друго явление - коми-сионната СМЕ в досъдебното производство е обективна, но при съдебното следствие някои от експертите (обикновено клиницисти) променят заключенията и изводите си в друга посока. Това явление лесно би могло да се разреши и е в правомощията на съда и прокуратурата - те прилагат закона и подзаконовите актове. В такива случаи обикновено се назначават повторни експертизи, което води до забавяне на процеса, нагнетяване на

дицински лица, които бяха вземали и изпращали материали за изследване и пр. Тези нови свидетелски данни показаха отчетливи противоречия в диагностичния процес и в действията на лекарите, разминавания във времето и др. По този начин направихме и експертна верификация - изключихме от медицинска гледна точка дадени факти, твърдени от свидетелите, и потвърдихме други данни. Новите сведения, съпоставени с медицинската документация, макар че и тя беше подправена, дадоха възможност да се изведат категорични експертни изводи.

обществено недоволство и не на последно място - до излишно разходване на средства.

Дали има „фалшиви“ експертизи - това е реторичен въпрос, на който не е необходим отговор. Всяка страна в процеса, която има сериозни съмнения в тази насока, може да поиска консултации съгл. чл. 7 на Наредба №2/2011 г., които да представи в съда и които могат да станат основание за нови юридически действия.

Многократно подчертаваме, че има много особености и специфика при лекарските дела. Основната разлика с останалите наказателни дела е, че лекарите не са извършили „престъпление“ в общоприетия юридически смисъл на думата, а деянието е по непредпазливост. Но когато има грешки и пропуски, макар и непредпазливи, които са в причинна връзка с фаталния край, медиците реално не са извършили необходимите диагностично-лечебни действия, за да съхранят живота на пациента. Казусите са разнообразни и има случаи, при които прокуратурата приема, че няма основание за наказателна отговорност по чл. 123 (или 134) от НК. Ако няма основания за наказателна отговорност, то може да има граждански деликт или админисгративна отговорност. Затова СМЕ трябва да даде обективната фактология и оценката за нея, а правораздавателните органи да решават вида и характера на отговорността. Със заключението си експертите не изземват правомощията на прокуратурата и съда, а само обясняват медицинските ненавременни или неадекватни действия/бездействия, частични непълноти в цялостното поведение и правят пълен анализ на случая.

Написаното няма претенции за изчерпателност по тази голяма тема, а има задача да предизвика размисли, дискусии и предложения у всички заинтересовани страни. По тези въпроси у нас не намерих нито публикувани материали, нито указания, нито споделен експертен опит (освен частична статистика), а проблемите трябва да се решават от всички - магистрати, съдебномедицински експерти, други лекари, държавни институции, пострадали, защитници и пр. Медицински грешки има във всички страни, част от тях са организационно обусловени, други са белег на съвременната медицина, трети са субективни и пр. Те не трябва да се преекспонират, а да се търсят начини за изучаването и анализирането им, за да може да бъдат избегнати. Генералният отговор при лекарските грешки може да дойде от сакралната дума превенция, а такава у нас все още няма. Това е задача на държавата, на M3, съсловните организации и на цялото общество.

Смятам за необходимо да изтъкна личната си позиция: не съм и не мога да бъда враг на колегите си, нали и аз съм една от тях и също не съм застрахована от грешки. Но всички сме потенциални пациенти и тогава усещаме в личен план сериозните проблеми в качеството на здравеопазването и на медицинската помощ. А когато съм експерт, както и колегите, с които работя, изповядвам принципите на професионализма. Ако аз не съм добър професионалист, как да искам другите да са такива в своята област и какви преценки мога да давам? Добрият хирург трябва да прави перфектни операции с постоперативни грижи, лекарят акушер - да се грижи за бременната и родилката и пр., а добрият съдебен лекар - да твори обективни и професионални заключения. Експертизата е сериозен, отговорен и тежък творчески процес, който трябва да се опира на обективната фактология и да бъде безпристрастен. И още нещо - съдебната медицина трябва да възстанови превантивната си функция в здравеопазването. Това е логичният извод от анализа и синтеза на съдебномедицинските експертизи при лекарските дела.

Ако си позволявам да излагам опит и мнение за назначаването на съдебномедицинската експертиза и технологията за качественото й извършване, то е защото съм видяла и много юридически незнания и грешки. И това е обяснимо, магистратите също трябва да се учат, те няма как да разбират сложната медицинска материя (сложна и за нас), защото малко юристи изучават задълбочено съдебна медицина по време на следването си, не могат да натрупат опит по лекарските дела (те, слава Богу, не са толкова много, специализация в прокуратурата и в съда няма), а и тези дела са специфичен и неразработен нов клон от науката съдебна медицина.

При всички дела трябва да има справедливост и за двете страни. Това важи още по-социално остро при делата срещу медицински работници, защото грешките и пропуските са довели до неочакваната и несправедлива смърт на хора, които са поверили живота си в ръцете на медиците и са вярвали в техните професионални знания и умения. Действията (или бездействията) на лекарите, когато не са умишлени, са изцяло непредпазливи, понякога обусловени от обективни и организационни трудности, които не зависят от тях. Те не са направили нищо „съзнателно виновно“ (освен при умишлените медицински престъпления). Защото няма по-трудна, по-отговорна и по-изтощителна работа от денонощните бдения на лекарите. Обществото е настръхнало срещу гилдията, нерядко манипулирано от медийния феномен, и има особено големи претенции към нашата професия. Категорично заставам срещу предварителната информация по току-що случил се инцидент, когато, без да се познават обективните и субективните факти, се прави журналистическа оценка, която щедро се внушава от медиите. Ако нещата продължават така, скоро ще останем без лекари и медицински сестри. В България много по-често се говори за лошите неща и много по-малко се представят хубавите, а такива има всеки ден, и то извършени от прекрасни професионалисти медици и техните помощници.

Защита на експертизата в съда

Няма по-трудна защита на експертизата в съдебна зала от тази при лекарските дела. Причината е ясна - подсъдимите приемат колегите експерти като врагове (благодарение на тях са подсъдими!) и атмосферата е разбираемо по-емоционално натоварена. Трудно може да се избегне двупосочното влияние върху прокуратурата и съдийския състав, защото всеки от тях със своето семейство и близки са потенциални пациенти и реагират със симпатия или антипатия към действията на лекарите.

В повечето случаи вещите лица са подложени на яростна атака от страна на защитата, особено при наличието на повече от един подсъдим и противоречиви интереси. Използват се най-различни способи с една едничка цел - да се посее съмнение у съдиите относно истинността на експертизата, евентуално да се стигне до повторна експертиза, която да се назначи на други експерти. На вещите лица се задават различни (допустими и недопустими) въпроси за тяхната квалификация, за банални дефиниции относно състояния, диагнози и понятия в медицината и пр. Напр. иска се определение за преносена бременност, за фази на шока (възвра-тим и невъзвратим), за етапи на перитонит, за действията на някакво лекарство и мн.др. Съдията е този, който ръководи процеса и преценява дали да допусне въпросите, но и той няма специалните медицински познания, освен ако целенасочено не се е подготвил предварително. Нещата са крайно остри при наличие на две противоречиви (частично или напълно) експертизи27.

Известно е, че у нас никой не проверява и реално не носи отговорност за квалификацията на експертите, а тя би трябвало да се проверява предварително, преди да бъдат назначени (независимо дали са вписани в списъците към ОС или не). Когато дадат грешна или непрофесионална експертиза, те носят отговорност за това. Недопустимо е на експертите да се задават теоретични въпроси (подобно на посочените по-горе) за информация, която те са писали в учебници по медицина и в научни публикации. Вероятно „трикът“ цели емоционално стресиране и чувство на омерзение, а целта на защитата често се постига. Това е особено валидно за клиницистите, които нямат рутината на съдебния лекар за поведение и порядки в съдебната зала. След всяко голямо лекарско дело част или всички клиницисти се отказват окончателно от участие в следваща експертиза. Защото поведението на адвокатите има за последица факта, че съдебната зала се превръща в безплатно училище за тях. Има и друга тактика

-    да се изваждат отделни дребни детайли и моменти от експертизата, които да се интерпретират неправилно по-късно в пледоариите, когато вещите лица не могат да реагират. Разбира се, че съдебната зала е арена, където трябва да се допусне излагането на противоречиви становища от всички страни, за да се стигне до обективната истина. Но при лекарските дела е различно

-    ако няма предварителна медицинска подготовка на прокурора и съдията, има реална опасност за неправилно разбиране и интерпретиране на експертизата. Изходът за излизане от ситуацията е: квалификацията на вещите лица да е известна на съда и той да им вярва. Така няма да се допускат въпроси за излишни подробности, които размиват общия смисъл на експертизата. Отделните дребни факти и детайли, извадени от контекста на целия казус и конкретна ситуация, могат да имат съвсем различно, дори противоречиво значение!

Фактори за качеството на съдебномедицинската експертиза по лекарските дела

Съдебномедицинската експертиза по лекарски дела е задължителна и има решаващо значение при разследването и съдебното следствие. Тази експертиза винаги е по писмени данни, т.е. най-сложният вид съдебномедицинска експертиза. Тя има редица особености, тъй като по условие трябва да бъде комисийна (колективна), с участието на съдебен лекар и други лекари от различни медицински специалности според спецификата на случая

- хирурзи, кардиолози, анестезиолози, педиатри и пр. Непрофесионално е тя да се изготвя само от съдебни лекари или само от клиницисти. За изготвянето й се използват свидетелски данни и най-разнообразни медицински документи - истории на заболяване с всички извършени изследвания, резултати от патологоанато-мични и съдебномедицински аутопсии и всякакъв вид други медицински факти (вкл. и за предхождащи времеви периоди). Това предполага, че, за да бъде тази експертиза обективна, точна и професионална, е необходимо да има редица условия за извършването й. Основен принцип е тя да не се назначава в лечебното заведение, където е станало събитието, поради конфликт на интереси. Най-добре е да се назначават вещи лица от друг съдебен район, а конкретните специалисти да бъдат избирани между изявени лекари в различните медицински специалности, по възможност хабилитирани лица от висшите медицински училища.

Съдебномедицинската експертиза по принцип зависи от много външни, независещи от експерта условия: обективни материали за извършване на експертизата - напр. точна и вярна документация, материално-техническо оборудване, доверие, а не формални взаимоотношения с назначаващия орган, норма-тивна уредба, адекватно заплащане, висок социален имидж и наличие на юридическа защита на експерта и мн. др. На второ, не по-малко важно, място са субективните качества на експерта: квалификация и компетентност (професионализъм), обективност, безпристрастност, опит, кураж, независимост и пр. А без експертиза не може да работи нито наказателното, нито гражданското съдопроизводство. Поради спецификата на медицинската материя решаващо и самостоятелно място по лекарските дела има колективната съдебномедицинска експертиза.

Представям мнение и коментар относно някои от обективните условия за добра съдебномедицинска експертиза. В ДВ 91 от 18.11.2011 г. бе обнародвана НАРЕДБА № 2 (26 октомври 2011 г.) за условията и реда за извършване на съдебномедицинските, съдебнопсихиатричните и съдебнопсихологичните експертизи, включително и за заплащането на разходите на лечебните заведения. Отменена бе Наредба № 23/1994 г. за съдебномедицинските, съдебнопсихиатричните и съдебнопсихологичните експертизи.

Но повечето въпроси останаха нерешени. Един от тях е статутът на експертите - такъв у нас липсва. Лекарят придобива процесуално качество на експерт, когато компетентният орган го назначи с постановление или определение. А къде е функционалният имунитет, че като си свърши професионално и съвестно работата, няма да бъде заплашен или преследван от някоя от страните в процеса. Унизително ниските хонорари не съответстват по никакъв начин на високата квалификация на експерта, както на отговорността и куража да даде професионално мнение.

Остават нерешени и други важни въпроси: няма нива на сложност и компетентност при експертизите, няма изисквания, на които да отговарят съдебномедицинските експерти и лекарите от други медицински специалности в качеството на експерти, няма продължаващо обучение, няма контрол над експертизата и пр. Магистратите, които ни назначават за вещи лица, са тези, които оценяват експертизата ни съгласно чл. 154 от НПК. По какви критерии и на базата на какви медицински познания го правят? В другите държави има специален контролен орган към МП с необходимите правомощия за контрол, вкл. и санкции.

Определянето на конкретно вещо лице в момента е хаотич-но, на случаен или неслучаен принцип - когото намери разследващият полицай или съдията, въпросът е да има експертиза, пък кой ти следи за качеството й... Все по-често исканията за експерти се адресират до ръководствата на болници, институти, M3 и др. чрез писма от назначаващия орган в досъдебното и съдебното производство. Това води до административно назначаване на експерти. Един лекар клиницист може да бъде прекрасен професионалист в своята област, но да не иска и да не може да бъде експерт, защото не притежава необходимите за това качества, нито има минимални познания за тази дейност. Експертите не бива да работят по административна заповед, без вътрешна мотивация и желание, без да разбират смисъла и правилата на експертната работа. Още повече че защитата на експертизата в съда става все по-тежка и мъчителна, особено когато се дават мнения срещу колеги при лекарските дела.

Причините за отлива на клиницистите от експертна дейност са много и различни: нежелание да се конфронтират със страна, поемане на излишна (и сериозна) отговорност или засягане на нечии интереси, нежелание да загубят ценно време и да се откъснат от специфичната си дейност, липса на какъвто и да е престиж в експертната работа, липса на опит, неадекватно и несигурно, често мизерно заплащане дори спрямо отделеното време за съда и т.н. или от всичко по малко. Иначе казано, какво да мотивира един утвърден и квалифициран лекар да участва в експертна работа - към момента нищо.

Практиката показва, че назначаването на „служебно“ вещо лице, което не е работило експертиза, няма познания за закономерностите, методологията и принципите на тази специфична дейност и не познава правата, отговорностите и задълженията си, рефлектира върху качеството на експертизата. А тя е високо-огговорна работа с голяма обществена значимост. Добре би било участващите, макар и инцидентно, лекари да имат минимум познания по теория и практика на съдебномедицинската експертиза. У нас за съжаление няма изискване тези експерти, които не са съдебни лекари, да са завършили квалифициращ курс относно правилата за изготвяне на съдебномедицинска експертиза. Съдебномедицинското съждение и формата на експертизата се дават винаги от съдебния лекар, но на базата на фактите и мнението на клинициста. Каквито и външни условия за експертиза да има създадени, решаващи за обективността й са професионалните качества на експертите, т.е. изборът на конкретните експерти е определящ фактор. Така в заключението по лекарско дело (а и не само) комисийната СМЕ дава фактическото основание за юридическата нрененка на казуса.

Част от проблема е и въпросът за съчетаването на експертите, проверка на тяхната компетентност и ниво на квалификация, което на практика никой не прави. Обичайно „функционалният ръководител“ на експертизата - по правило съдебният лекар, преценява и събира експертния състав от необходимите клини-цисти. Това е правилно, но когато липсват желаещи? В трудния творчески труд, какъвто е експертизата, трябва да има доверие и сътрудничество между експертите. И отново стигаме до реалността, че в списъците с вещи лица към окръжните съдилища има само единични представители на лекарското съсловие, които не са вещи лица, а са вписани като „компетентни лекари по различните медицински специалности“. Разбира се, че тези списъци са препоръчителни, а не задължителни, но не е ли ситуацията пореден тревожен сигнал за състоянието на съдебномедицинската експертиза и на съдебната медицина като цяло? Ако експертизата е престижна и добре платена работа, защо не достигат качествени експерти? Нали народът ни мъдро е казал, че никой не бяга от хубавото. Необходимо е да се потърсят и други причини, които отблъскват медиците от експертния труд, особено тези от клиничните специалности.

Практиката доказва, че експертната работа по лекарските дела обогатява много практикуващите лекари, защото при анализа на казусите те се научават на прецизност, разбират важността на точната и вярна документация; по делата се разглеждат задължителни, но забравени деонтологични норми (норми за професионална етика и професионален дълг), „усеща“ се необходимостта от спазването на правилници и стандарти, разискват се спешни и трудни ситуации и мн. др., т.е. така лекарите се учат от грешките на другите.

При лекарските дела има и по-специфична технология при изготвяне на експертизата. Първият етап е всеки експерт от коми-сионната експертиза да се запознае подробно с всички материали по делото и след това да се съчетават данните между тях. Много важно е да се направи прецизна съпоставка между свидетелските данни и медицинската документация. При повечето експертизи е задължително медицинските документи да са в оригинал, а не копия28. Много детайли от ехографски снимки, записи на детски сърдечни тонове и др. не личат на копията, да не говорим за разчитането на ръкописните текстове в история на заболяването (ИЗ). Често между свидетелските данни и медицинската документация има по-малки или по-големи различия и противоречия, понякога и фрапантни разминавания и това е разбираемо - никой в качеството си на обвиняем или свидетел не е задължен да съобщава факти, които биха го уличили в престъпление.

Заключението на СМЕ по лекарските дела не е механична компилации от становищата на отделните експерти, а е есенция от логично изведени и просто изказани ог всички вещи лица съждения и изводи с анализ и обяснения, за да могат да бъдат разбрани от магистратите.

Друг много важен фактор за верността на експертизата е медицинската документация. След 2006 г. настъпиха съществени промени във финансирането на лечебните заведения - те получават средства от НЗОК по съответна клинична пътека. Това променя организационно и фактологично много обстоятелства. За да се получи плащане по конкретна клинична пътека, е необходимо да бъдат изпълнени редици условия (брой и вид манипулации и изследвания - лабораторни, клинични и образни, алгоритми за вид и продължителност на лечение и др.), а пациентът да бъде изписан оздравял или с подобрение (изключение - при смъртен изход). Тези и други условия постепенно доведоха до редица промени, вкл. и до създаване на медицински документи, в които има нереална и невярна информация, единствено с цел правилно приключване на ИЗ за даден болен и плащането на пътеката от НЗОК29. В противен случай болниците, които са търговски дружества, ще бъдат на загуба, което не може да бъде допуснато от ръководствата им.

Този проблем е много сложен, касае организацията на здравеопазването, но тук ще се коментира единствено значението му за вярна и обективна съдебномедицинска експертиза. Тя може да бъде реална и професионална само ако се базира на достоверни медицински данни, в противен случай става верен сбор от неверни данни. За пример ще демонстрирам няколко практически казуса.

По гр. д. в PC в гр. Б. задачата на вещите лица (колективна СМЕ от съдебен лекар, кардиолог и ендокринолог) бе да установят дали соматичното (физическото) състояние на ищеца се е влошавало през календарната година, в края на която той е починал. Материалният интерес бе голям поради наличието на много наследници с противоречиви интереси при голямо наследство у пациента. През последната година той (мъж на 73 г.) е бил хоспитализиран 8 пъти, тъй като имал много тежки хронични заболявания, които взаимно са се повлиявали в негативна посока: ИБС (исхемична болест на сърцето) с прекаран инфаркт, мозъчно-съдова болест с два исхемични инсулта, захарен диабет с диабетно стъпало и две ампутации на части от пръстите на краката. Във всички епикризи и ИЗ бе отразено, че пациентът винаги е изписван с подобрение, макар няколко седмици по-късно отново да е приеман поради влошаване на състоянието. Посмъртната му диагноза (установена чрез пато-логоанатомична аутопсия) категорично установява, че той е починал от усложненията на посочените болести. За разлика от медицинските данни, свидетелите единодушно съобщават, че през последната година мъжът е зазлявал прогресивно и си е изгаснал от болестите. При тези противоречиви данни експертите трябваше да приемат или верността на епикризите, или данните на свидетелите, а те взаимно се изключваха. Медицинската логика беше желязна - при съвкупност от подобни заболявания всяко едно от тях влияе негативно на останалите и естествено се стига до порочен кръг с фатален край.

Вторият случай е по ДП от гр. P., където имаше съмнение за фалшива диагноза на скъсан менискус и направена артроскопска операция в частна болница (комисийна СМЕ от съдебен лекар, ортопед и рентгенолог). В ИЗ и в епикризата бе отразено, че е направен DVD запис на операцията на менискуса. Този запис бе иззет по съответния законов ред, при което се доказа, че няма скъсан, а само леко пукнат мениск, който не е изисквал непременно операция, но такава е отчетена поради по-високата стойност на съответната клинична пътека. Ако това не беше документирано и проверено, експертите щяха да дадат невярна медико-биологична квалификация на телесната повреда, а тя е била получена по време на работа (била е изплатена и сума за трудова злополука).

Третият случай е по ДП от гр. П., където е починала жена на 64 г. със сърдечни заболявания (колективна СМЕ от съдебен лекар и двама кардиолози). Близките й бяха подали жалба за неправилно лечение и оспорваха, че редица изследвания не са направени при грите й последни пролежавания в кардиологични клиники, а са описани като извършени, което е довело до неадекватно лечение, обусловило смъртта й. От медицинската документация и при съпоставката на приложените образни изследвания се установи, че сърдечна ехография е правена само при първата хоспитализация, а при следващите две пролежавания тези изследвания са отразени в ИЗ, но неизвършени. А състоянието на пациентката се е променяло динамично и неиз-вършването на ехокардиография е довело до непоставянето на актуална диагноза, съответно и ново, адекватно лечение, поради което жената е починала. Експертите кардиолози прецениха, че тази неточна диагноза е лишила жената от правилно лечение, което пък е отнело шанса й за благоприятен изход.

Практиката предлага много подобни примери, но акцентът на проблема става ясен и от посочените по-горе.

По принцип експертите приемат, че предоставените им медицински документи са верни, и изграждат (и мотивират) заключенията си върху тях. Но промените в последните години поставят нови и много сериозни изпитания пред вещите лица. Възможностите за професионалната СМЕ са две - критично отношение към представената медицинска документация, проверка и консултации за всички медицински данни, вкл. и отхвърляне на информация от тях, или безкритичното й приемане и даване на неверни съдебномедицински съждения и изводи. И в двата случая експертизата ощетява страна в процеса и създава предпоставки за много сериозни несправедливости както в наказателното, така и в гражданското съдопроизводство. Правомощията на експертите не са толкова големи, че да отхвърлят неверните медицински документи, нито това може да има позитивни последици.

Тъй като от години се говори за проблемите в съдебна медицина и в съдебномедицинската експертиза, но те остават неразрешени, прибавяме още един, който чака решение от правои-мащите държавни институции. Защото невярната медицинска документация води до грешна експертиза. Авторът се надява на дискусия и на отношение към проблема от всички заинтересовани страни и институции.

Най-чести грешки и пропуски при дела срещу медицински работници

Вече уточнихме, че понятието „лекарска (медицинска) грешка“ е медицински, а не юридически термин30. То има различно и широко съдържание, което води до значителни практически затруднения. Напоследък в обществото и в правото се налага мнението, че терминът „лекарска грешка“ е сборно понятие, с което се означават най-вече случаите на непредпазливи престъпления на медицинските работници31. По-тежка група са умишлените престъпления във връзка с медицинската дейност: незаконен криминален аборт, неоказване на медицинска помощ, издаване на чужда тайна, издаване на лъжливи медицински документи, незаконно лекуване, нарушение на противоепидемичните правила и на правилата за работа с наркотични, силнодействащи или отровни вещества.

Според българското наказателно право непредпазливостта е по-леката форма на вина след умисъла32. Престъпленията поради професионална непредпазливост се наказват, когато са довели до смърт или телесна повреда - чл. 123 и 134 от НК33. Непредпазливата вина е небрежност (немарливост) или самонадеяност, в които се включва и незнание на медицинската професия.

В случаи, когато има увреждане здравето на жив човек или настъпила смърт, пострадалите или техните близки понякога подават жалба в прокуратурата (или тя се самосезира) и се образува досъдебно производство. Задължителен елемент е назначаването на комисийна (колективна) съдебномедицинска експертиза с участието на съдебен лекар и специалисти от други медицински специалности според спецификата на случая.

Експертизата трябва да установи: кои са конкретните неправилни действия или бездействия на медицинските работници; какво е трябвало да бъде направено, а не е; настъпилия вредоносен резултат; наличието на причинно-следствена връзка между медицинските действия/бездействия и настъпилия противопра-вен резултат; да направи съпоставка между медицинската документация и свидетелските показания, за да покаже къде има противоречия, на какво се дължат те и доколко са достоверни от медицинска гледна точка; да анализира поведението на всеки медицински работник, който има отношение към конкретния казус, и мн. др. По тези въпроси има представено по-подробно мнение в предходните глави.

Извършеният анализ е на повече от 300 дела срещу медицински работници за последните осем години, по които са изготвени колективни СМЕ от цяла България. Най-честите пропуски и грешки, довели до неблагоприятните резултати, могат да се обобщят така:

1. Много по-често има бездействие на медицинския работник, а не грешно действие, т.е. лекарите не са направили необходимите диагностично-лечебни действия навреме и в достатъчен обем. При повечето случаи лекарят е извършил част от необходимите прегледи и изследвания, но не е направил всичко възможно (при сегашното ниво на развитие на медицината и при конкретната обстановка) за пълна диагноза и диференциална диагноза. Тези бездействия обикновено са причина за не-поставяне на точна диагноза, от което следва неправилно или непълноценно поведение или лечение с неблагоприятен или фатален изход. В хирургията и в акушерството това забавяне обикновено води до смъртта на хирургично болен, на родилка или на новородено дете.

2.    Шаблонност и стандартност на лечебната дейност и мисленето вместо творчески и индивидуален подход при всеки пациент. Липсва комплексна диагностика, последица от тясната специализация в съвременната медицина, което води в крайна сметка до недостатъчно, ненавременно или неадекватно поведение спрямо болния. Липсва обединяващият лекар, който да анализира всичко направено от отделните консултиращи специалисти и от всички изследвания, който да вземе решение за правилната диагноза, адекватното поведение и лечение. Почти винаги се установява липса на точна и подробна документация, както и съществени пропуски в нея.

3.    Нерядко има инсуфициентно анализиране на цялата фак-тология, а се неглижират отделни данни - напр. не се търси обяснение за промяна в отделно изследване, която подсказва някакъв патологичен процес. Не се оценява тежкото общо състояние или не се търси обяснение за него в динамика, отделният резултат се интерпретира неправилно и извън контекста на всички данни.

4.    Характерен е т.нар. петъчен синдром (наречен така от нас). Това са случаи, при които пациент с неясна диагноза и тежко състояние се приема в последния работен ден преди уикенд или преди серия празнични дни. Тогава няма лекуващ лекар, а сменящи се дежурни лекари. А търсената по-кьсно наказателна отговорност се определя от крайния резултат - най-често неблагоприятен за пациента. Много често има недостатъчна колабо-рация както между лекарите, така и с останалите медицински работници - мед. сестри, акушерки и др.

5.    Често липсват ясни и точни вътрешни правила в клиниката или в цялото лечебно заведение. Това размива отговорността на отделния медицински работник. Националните медицински стандарти на медицинските специалности не винаги предлагат ясни и точни алгоритми за работа, особено при спешни състояния.

6.    Отказ от медицинска помощ - рядко има такъв, а нещата са законодателно ясно определени. За оказване на спешна помощ не е необходимо направление от личен лекар, нито има значение дали пациентът е здравноосигурено лице или не.

7.    Много често липсва колаборация между отделните лекари, които пациентът е посещавал в доболничната помощ. За това има и обективни пречки - самите пациенти не дават достатъчна и пълна информация, че са посещавали различни лекари и са провеждали предписаната им от тях терапия, която понякога е противоречива; нерядко липсва документация от тези етапи или тя е невярна. В резултат на това преценката на следващия лекуващ лекар е непълна, неточна и понякога неправилна.

8.    В доболничната помощ поради липса на направления или по други причини общопрактикуващите лекари не изпращат пациента на консулти, не назначават пълния обем образни и други изследвания или не ги интерпретират правилно и точната диагноза може да не се постави или да се забави фатално.

9.    Много често оплакване от пациентите и техните близки е липсата на внимание, незаинтересованост и равнодушие от лекарите. Това може да са само емоционални възприятия, но болните имат право на пълна и разбираемо поднесена информация за състоянието си, за провежданото лечение и за прогнозата.

10.    В по-малки районни болници може да липсват възможности за екзактна диагноза - необходима апаратура (образно изследване и др.), квалифицирани специалисти, наличие на кръв-на банка и др. По такива причини починаха няколко родилки и новородени деца в районни болници. В тези случаи експертите препоръчаха на M3 затварянето им, с което се осъществява и превантивната роля на съдебната медицина.

11.    Съдебномедицинската експертиза установява и посочва и общи методични слабости в организацията на медицинската помощ: липсва адекватна връзка между доболничната и болничната помощ, между приемно-спешните кабинети и различните клиники в болницата, между отделните болници в един град и др.

12.    Съдебномедицинската експертиза показва необходимост от по-сериозен вътрешен контрол във всяко лечебно заведение чрез увеличаване броя на патологоанатомичните аутопсии, лечебно-контролните комисии и клинико-анатомичните конференции. Така ще се засили превенцията в цялото здравеопазване, като лекарите се учат от грешките на колегите си.

13.    Липсата на точна и пълна медицинска документация (вкл. и подправена) се приема за неизвършено или неправилно медицинско действие.

14.    Има известен конфликт на интереси между болничните заведения и Националната здравноосигурителна каса. За касата е важно само документалното изпълнение на клиничната пътека, а не реалното качество на медицинската помощ. Това ограничава и „сковава“ донякъде лекарите и налага вписването на обективно неверни данни.

Всички анализирани случаи са срещу медицински работници и само 3 случая са срещу лекари по дентална медицина, които са приключили с прекратяване поради недоказаност. Около 85% от делата са прекратени в досъдебната фаза поради липса на неправомерни действия на медиците, поради недоказване на грешки и пропуски, поради невъзможност да се определи кои медицински лица имат най-съществени пропуски или поради липса на пряка причинна връзка между лекарските действия/ бездействия и настъпилата смърт. В около 10-15 % от казусите се стига до държавно обвинение и до съдебно разглеждане на случая. Присъдите по лекарски дела са условни (за няколко месеца), глоба и най-тежкото - отнемане на правото за упражняване на лекарска професия за различен период.

В резюме: борбата с неправомерните медицински действия може и трябва да се води по различни начини, вкл. и чрез анализиране на грешките и пропуските. Необходимо е спазването на точни и ясни правила за работа, отразени в националните стандарти на отделните медицински специалности, в правилниците за работа и вътрешен ред на болниците и клиниките, както и според принципите за добра медицинска практика. По този начин могат да се персонифицират медицинските дейности и отговорностите на лекарите. Лекарските грешки могат да бъдат намалени само ако има желание и воля за това.

За отговорността и правата на вещите лица

(в аспект за съдебномедицинската експертиза)

По нашето законодателство отговорността на вещото лице е административно-наказателна, при някои видове експертизи - дисциплинарна (Наредба № 84/31.10.75 г. за съдебно-счетоводните и финансово-икономическите експертизи) и наказателна. Изрично никъде не е записано, че от вещото лице може да се търси имуществена отговорност, макар че тя може да се реализира по съдебен исков ред, както е в законодателството на други страни34.

Чл. 149, ал. 5 от НПК определя административно-наказателна отговорност (глоба до 200 лв.) при отказ вещото лице да даде заключение без уважителни причини или за неявяване в съда при повикване.

В ГПК (чл. 71 и 72 ГПК, вр. с чл. 17 на Наредба №10/83 г.) и в АГ1К (чл. 144 - вр. с ГПК) не е предвидено изрично търсене на отговорност, но това не пречи, на основание на общите принципи, залегнали в законодателствоно ни, и при наличие на вина, да се реализира съответна отговорност.

В чл. 284, ал. 3 и 360 от НК се коментира отговорността на експерта за разгласяване на информация, получена при изпълнение на задачата му. Законът предвижда и наказателна отговорност за експерта по чл. 291 от НК за виновно или недобросъвестно изпълнение на възложената експертиза, което е най-тежкото наказание. За да се стигне до реализация на наказателната отговорност, важно значение има връчването на акта на вещото лице за назначаването му по конкретното дело. Тогава, съгл. чл. 151, ал. 2 от НПК, компетентният орган е длъжен да разясни не само правата и задълженията му, но и отговорността, която носи, ако даде заключение с недостатъци, които могат да му бъдат вменени във вина.

Необходимо е да се отбележи обаче, че този изключително важен етап от процедурата обикновено се подценява от правоп-рилагащите органи. А той има съществено значение за правомерното поведение впоследствие на вещото лице.

Споделените по-надолу мнения са двупосочни - отнасят се както за отговорностите, така и за правата на вещите лица в съвременното ни правораздаване, конкретно при съдебномедицинските експертизи.

В чл. 150, ал. 2 от НПК, визиращ правата на вещите лица, е записано, че когато те са повече, имат право да се съвещават, преди да дадат заключение. При единодушно мнение те могат да възложат на един от тях да изложи пред съответния орган общото заключение, а когато са на различно мнение, всеки от тях дава отделно заключение. Текстът е много общ, отнася се повече за защитата на вече изготвена експертиза в съдебната фаза на процеса. А какво се случва, когато в съдебната зала някой от експертите промени становището си, което рефлектира и върху общите изводи? Би трябвало отговорността да е персонална, но експертното заключение става верен сбор от неверни данни. Не е необходимо да коментирам причините за такава промяна, читателят може сам да предположи. Приемането или неприемане-

то на експертизата е компетентност единствено на конкретния съдийски състав, както повелява чл. 154 от НПК, но каква е последицата за вещите лица и за страните в процеса?

Този проблем не удовлетворява практиката при колективните (комисионни, комисийни) и при комплексните експертизи. Повод за написаното е отношението на магистратите при няколко практически казуса. Дали вещите лица трябва да носят еднаква отговорност, ако специалист от едната специалност даде невярна информация или интерпретация и като резултат се стига до неправилно окончателно заключение. Естествено е съдебният лекар да не разбира изцяло (или в детайли) областта на другия специалист, както и обратно, другият - неговата съдебномедицинска интерпретация. Когато единият от експертите даде некоректна информация, пресмятания или механизъм на травма, то и общото заключение може да бъде некоректно именно поради погрешните изходни експертни данни на едното вещо лице. Това е валидно при експертизи за здравослов-но състояние с цел промяна на мярка, при лекарски дела, при комплексни автотехнически и съдебномедицински експертизи и др. Част от проблема е и сложният въпрос за съчетаването на експертите, проверка на тяхната компетентност и ниво на квалификация, особено при необходимост от съвместна работа на непознати помежду си специалисти, да не говорим за различни градове. Размяната на информация тогава е само по телефон или електронна поща, без реална, „жива“ дискусия. В трудния творчески труд, какъвто е експертизата, трябва да има доверие и колаборация между експерти. И отново стигаме до реалността, че в списъците с вещи лица към окръжните съдилища има само единични представители на лекарското съсловие. И тогава се стига до административно назначаване на вещи лица, които работят експертиза по задължение и понякога със съмнително качество, често с грешни съдебномедицински интерпретации, особено ако в състава няма съдебен лекар. Чл. 147 от НПК посочва, че експертите се назначават персонално, но като няма такива, се прибягва до възлагане на експертизата чрез съответно учреждение - напоследък все по-често. Крайно време е да се въведат правила и принципи при назначаването и изготвянето на съдебномедицинска експертиза, защото грешките при нея винаги рефлектират пряко върху човешки съдби и девалвират правораздаването.

Практиката показва, че административното назначаване на вещи лица не е добър вариант и често рефлектира върху качеството на експертизата. От друга страна, е добре участващите, макар и инцидентно, лекари да имат минимум познания по теория и практика на съдебномедицинската експертиза. Категорично заставам зад становището, че е недопустимо назначаването за вещо лице на лекар от медицинска специалност, различна от съдебна медицина, за самостоятелно изготвяне на съдебномедицинска експертиза (тя може да е някаква друга експертиза, но не и съдебномедицинска!). Както съдебният лекар не може да има претенции да оперира, да прави коронарографии и каквото и да е друго извън неговата област и квалификация, така и съдебномедицинска експертиза трябва да се изготвя винаги от съдебен лекар или с неговото участие. Виждала съм много грешни медико-биологични квалификации на телесни повреди от несъдебни лекари (повече при граждански дела), но за това не може да им се гърси отговорност, тъй каго те не са специалисти по съдебна медицина... Остава само да не сме от ощетената страна, а ако сме? На практика липсва законова възможност за оспорване на грешна експертиза или вариантите са много трудни и съмнителни. Не става дума само за съзнателно неверни експертизи, а и за случаи, при които има сериозно незнание и некомпетентност на експертите, вкл. и липса на специалност или на подходящо образование.

Съдебномедицинската експертиза като единствена задължителна експертиза (съгласно чл. 144 от НПК) е много специфична, има нови проблеми в съвремието ни, които трябва да се коментират и които чакат адекватно решение. Чудесно е, че правосъд-ният министър посети затворите и се запозна с проблемите там. Какво да направим ние, та някой министър да влезе и в съдебна медицина (напр. в празна секционна зала), за да се запознае на място с материалната ни база, с оборудването ни, пък и с кадрите... Излязлата Наредба №2 през 2011 г. замени старата Наредба 23, но промените в нея са предимно козметични.

Друг, не по-малко важен, въпрос е, какви са правата на вещото лице в съда. Формално процедурата е ясна - то може да задава въпроси във връзка с експертизата на подсъдимите и на свидетелите чрез съда. А може ли да задава въпроси на подсъдимите, когато те ползват правото си за отказ да дават обяснения (съгл. чл. 55 от НПК)? В съдебната зала понякога експертът има нужда да изясни допълнително някои важни детайли във връзка с дадената вече експертиза, има нови свидетелски и други данни, които трябва да бъдат изяснени и конкретизирани и които внасят корекции или пояснения в експертното заключение и пр. Как да получи тази нова или допълнителна информация, чрез която би потвърдил или променил експертизата си? Компетентно ни се обяснява, че обвиняемите имат право на този си избор46.

Ние знаем този факт, но не се ли стига до парадокса вещите лица да имат по-малки правомощия от тези на подсъдимите? Не се ли обръщат нещата наопаки - вещите лица да стават обвиняеми? Естествено, това не е масова практика, но се случва, което също отблъсква от експертната работа и тя става все по-трудна. Отговорът би трябвало да е чисто юридически и нормативен, но има значение за вещите лица и те имат право да го знаят.

Новото време предлага нови предизвикателства в правосъд-ната система, които са интердисциплинарни. Те би трябвало да се подлагат на обща дискусия, в която да участват и съдебномедицински експерти, защото само по този начин може да се намери съвременно и адекватно тълкуване и решение. Иначе накъде ще върви съдебномедицинската експертиза, никой не може да прогнозира.

Заключение

Разнообразието при лекарските дела е толкова голямо, колкото е разнообразна и човешката биология, и медицинските ситуации. Затова общовалидни правила и рецепти няма нито за изготвянето на експертизите, нито за решаването на казусите.

Вододелът в експертните изводи трябва да бъде дали са извършени необходимите диагностично-лечебни действия навреме и в достатъчен обем при конкретния пациент, ситуация и обстановка.

В книгата съм събрала и представила съдебномедицинския опит от много лекарски дела. Над 80% от тях са били прекратени в края на досъдебното производство, без статистиката да бъде изчерпателна. По въпроса има известна информация на ВКП в Правен свят35.

По-надолу представям най-общи изводи, констатации и мнения какво би могло да се промени относно лекарските дела и съдебномедицинската експертиза при гях.

1. Медицинските (лекарските) грешки са национален проблем, тъй като всяка държава има различно устройство и управление на здравеопазването, на правната система, различна визия на хората за реда в държавата и т.н., различни традиции и очаквания в здравеопазването, различни субекти, които определят правилата.

Трябва да се признае значението на съдебната медицина при разследването на лекарски грешки, тъй като комисийните (колективните) СМЕ са основното доказателствено средство при тези дела. По тази логична причина съдебните лекари би трябвало да участват и в решаването на националната стратегия по въпроса.

2. Правилно би било тези експертизи да се назначават ос-новно в университетските градове и да бъдат изготвени от хабилитирани преподаватели или с тяхно участие. Логиката е ясна

- преподавателите са тези, които подготвят бъдещите лекари, те знаят на какво са ги учили, какви са специфичните „подводни камъни“ във всяка медицинска специалност, за да дадат реална преценка кое е рутинно и кое - много трудно при конкретния казус, какво е задължителното минимално лекарско поведение и др. Участващите клиницисти също трябва да бъдат опитни и утвърдени професионалисти в своята област.

Добре би било Изпълнителната агенция Медицински одит и M3 да изискат от ръководителите на големите болници и висшите медицински училища изготвяне на списъци с лекари клиницисти в различните медицински специалности, които да участват в изготвянето на експертизите. Ресурс могат да бъдат и пенсионирани хабилитирани лица и други изявени лекари. Трябва да се създадат такива условия за експертите, че те да не приемат експертната работа като досадно задължение, а като престижна форма на изява. Това е така, защото съдебномедицинската експертиза е елемент от социалната и гражданска ангажираност на лекарите.

Подходящо би било чрез M3 да се създадат своеобразни „експертни колективи“ към Висшите медицински училища и Апелативните съдилища с квалифицирани медици. В тях трябва да участват опитни и утвърдени съдебни лекари и клиницисти от другите медицински специалности. Вариант е и централизирано решаване на въпроса, но все още липсва подходящата законова уредба, а е и практически трудно вещите лица да присъстват в съдебната зала в отдалечени градове. Законът за вещите лица не би могъл да бъде полезен при лекарските дела, но един подзаконов акт, който да е обвързан с ИАМО, би поставил основа за изготвяне на експертизите и за превенция на грешките.

Добре би било да се намери форма за връзка между докладите от ИАМО при жалби на близките, респ. докладите на ИАМО и изготвените по-късно съдебномедицински експертизи.

Напълно съм съгласна с мнението на проф. И. Коцев36, че здравеопазването е въпрос на национална сигурност, за което всички ние - медицинските работници, трябва да работим.

Вещите лица - клиницисти би трябвало да работят по желание и след обучение, а не да се избират административно при възникване на необходимост. Така ще се трупа опит в този труден и уникален творчески процес. В тази насока назначаващите институции трябва да оценят важността и спецификата на съдебномедицинските експертизи при лекарските дела и да направят необходимото заплащането да съответства на високата им квалификация и отговорностите.

3.    Трябва да се организира обучение по общомедицински въпроси, по теория и практика за назначаване и изготвяне на СМЕ за юристите, които се занимават с лекарски дела (разследващи полицаи, прокурори и съдии), и това обучение да се провежда от признати експерти. Има достатъчно финансови възможности за обезпечаване чрез проекти и международни програми, необходимо е само желание и осъзнаване на необходимостта от такива действия.

4.    Съдебният лекар е функционалният ръководител на експертизата и той може да бъде полезен пълноценно както в до-съдебното производство, така и в съдебната фаза на процеса. Това обхваща изцяло организацията на експертизата, вкл. и консултации относно разпити, необходима документация, задавани въпроси в постановлението и при разпитите; изготвянето, разбирането и тълкуването на експертизата и мн. др.

Тук е необходимо да се посочи възможността за използване на съдебномедицински консултации и от двете страни в процеса, с уговорката за коректност и професионализъм, а не за високо платени лъжливи съвети.

5. Относно превенцията на грешките в медицината: да се възстановят класическите форми за разглеждане и анализиране на допуснати нарушения в лечебните заведения - разглеждане на трудни в диагностично и лечебно отношение случаи на клинико-анатомични конференции, закрити обсъждания, J1KK в разширени лекарски състави; подобряване на организационни проблеми в здравеопазването, актуализиране на правилници за вътрешен ред и други нормативни документи; актуализиране и допълване на националните стандарти в някои специалности с изготвяне на задължителни алгоритми при спешни състояния; припомняне на златни деонтологични и етични медицински правила и създаване на актуални такива според новите медицински ситуации и мн. др.

Примерите показват, че колективните СМЕ при лекарските дела „написват“ обвинителния акт, което се определя от спецификата на тези дела. Те са отделен и много труден вид наказателна материя. Затова експертизите трябва да бъдат отговорни и професионални, което основно зависи от субективните качества и квалификацията на съдебния лекар и клиницистите. Това задължава M3, МП и МВР да създадат такива правила и условия за извършването им, за да може да се прави избор на подходящи вещи лица.

Както при практикуването на всяка професия, така и в медицината трябва да има ясно формулирани норми и изисквания, които всеки специалист да покрива. Нарушаването на тези норми би определило наличието или липсата на лекарска грешка.

Най-важното е, че липсва какъвто и да е контрол върху качеството на извършваните съдебномедицински експертизи, няма нива на експертизите. Те не са еднакви по тежест, квалификация и компетентност, затова трябва да има степени на сложност, подобно на триинстанционното съдопроизводство. Магистратите, конто нямат специалните знания на медиците, трудно могат да дадат самостоятелна преценка, а друг орган в държавата няма. Явно трябва да се мисли за създаването на такава институция. Контролът и търсенето на отговорност е ключов момент за мобилизиране на субективния фактор и за повишаване качеството на съдебномедицинската експертиза както при лекарските, така и при другите наказателни и граждански дела.

Казуси

I. Първи казус от областта на акушерството:

А. Първоначална експертиза (изготвена от съдебен лекар, акушер-гинеколог и коремен хирург):

На 14.01.2008 г. П.Д. - 22 год., е родила момиченце по естествен път (след нормално протекла бременност), а няколко дни след това започнала да вдига температура. Състоянието й ту се подобрявало, ту се влошавало. На 30.01.2008 г. отново вдигнала 40°С температура, като междувременно била преглеждана от различни лекари. На 02.02.2008 г. била приета в болница, където установили перитонит. Същия ден била оперирана, а на

03.02.2008 г. в 13:20 ч. е починала.

Свидетелски даини:

1. Съпругът й казва: „... на 14.01.2008 г., около 8:30 часа съпругата ми П. Д., постъпи за раждане с уговорен екип (акушерка) и около 14:00 часа роди момиченце ... на 16.01.2008 г., П. ми се обади от болницата по телефона, че е вдигнала температура. Потърсихме акушерката, която я изражда (Н. К.) с молба да види каква е причината за температурата. След прегледа тя ни отговори, че е от кърмата и дала на П. аналгин. На 17.01.2008 г., изписаха съпругата ми заедно с детето със съпровождащ документ, че тя и детето са здрави... беше с температура 37.5-37.6°С, като лекарите й казали, че температурата е от факта, че тя има много кърма. В къщи продължихме да правим компреси, но температурата спадаше временно и пак се покачваше. На 19.01.2008 г., отново потърсихме сестра К.... да отидем на преглед при д-р Д.... След гинекологичен преглед съпругата ми и д-р Д. се качват при д-р А. за консултация и правят видеозон. Той показал, че всичко е нормално, но се изразява мнение, че трябва да се спре кърмата за да спадне температурата. Изписват лекарство за спиране на кърмата, след което се прибрахме в къщи. П. продължи да прави температура. В понеделник на

21.01.2008 г., отидохме при д-р К. на частен гинекологичен преглед. Направен й беше преглед с видеозон и д-р К. каза, че нищо притеснително няма. Съпругата ми продължи да си изцежда кърмата с помпичка и пристегна здраво гърдите си. Д-р К. й беше изписала антибиотик за разранените й зърна. Температурата спадна. Съпругата ми се почувства по-добре за пет дни. На 30.01.2008 г., след обяд започна отново да вдига температура и то много висока - 40°С. Извикахме д-р В., наша близка, която предположи, че е грип и изписа лекарства. Състоянието на П. не се подобри, а и на другия ден получи разстройство... хирург ни назначи снимка на червата и кръвна картина. След като видя резултатите и направи преглед на съпругата ми, той не можа да постави точна диагноза. Насочи ни към шокова зала, където да преценят дали да постъпи в болница. Там ни казаха, че П. има задържане на течности в корема и изписаха лекарства. Обясниха ни, че ако състоянието й не се подобри в понеделник - 04.02.2008 г., да отидем за нов преглед. Навсякъде, където бяхме по прегледи заявявахме, че тя е родилка за да се вземат необходимите мерки за лечението й, като се има предвид, че е в следродилен период. На 02.02.2008 г., П. ми каза, че коремът й започва да се подува и рано сутринта бяхме отново в шокова зала при МБАЛ. Направиха й ехограф със съмнение за заболяване на бъбреците. Направиха й повторна снимка на рентген и ни насочиха към гинеколог. Този преглед й направи д-р Д. в отделението и ни каза, че всичко е нормално. Рентгеновата снимка показа задържане на течности в стомаха. Качиха ни в хирургия с първона-чална диагноза вирусна инфекция. Дойде дежурен лекар д-р М. и след като я прегледа установи, че съпругата ми е развила перитонит и спешно трябва да се направи операция. Извикан бе д-р 3. и операцията започна около 13:30 на 02.02.2008 г. Около 16:30 операцията приключи и разбрахме, че имало гинекологичен проблем, отстранен е единия яйчник и наистина е развила перитонит. Шансовете за оцеляване били много малки. Преместиха я в интензивно отделение - реанимация, където продължи „лечението“. Казаха, че е със затруднено дишане поради перитонита... на 03.02.2008 г., в 13:20 ч., съпругата ми е починала... трябва да се направи аутопсия...“

2. Свид. д-р С. В.: „...работя като лекар специалист Белодробни болести... На 30.01.2008 г., бях повикана за домашно посещение, което осъществих около 19:00 ч... П. имаше оплаквания от главоболие, висока температура до 40°С, болки по тялото, гадене и втрисане. От прегледа установих бледост, зачервено гърло, чисто дишане и поставих диагноза остра вирусна инфекция.

Температурата беше спаднала от приетия преди това антипиретик. Изписах симптоматична терапия Хюмексгрип, Це Те Бе и Аналгин. На 01.02.2008 г., бащата на П. ми се обади и ми каза, че отново е с температура и не се чувства добре. Посъветвах го да вземат талон от линия лекар за да могат да осъществят консултация с други специалисти... след около час П. дойде в кабинета във видимо увредено състояние. Беше много бледа. От прегледа установих мек корем, но увеличена матка. Веднага й издадох талон за хирург... д-р И. назначи изследвания на кръв, урина и рентген на корема... след като си тръгнах от работа ги видях да чакат пред рентгена за втора снимка. Повторих им след снимката да отидат при д-р И., хирурга. Около 16:00 ч. бащата на П. ми се обади и ми каза, че са се прибрали и не са приели П. в болницата. Помолих го да я доведе отново при мен за друга консултация, защото не ми харесваше видимото й състояние и се притеснявах. Той отговори, че П. се чувства много отпаднала и не иска в момента да дойде...“

3.    Свид. д-р С.З.: „...работя като акушер-гинеколог на частна практика... познавам пациентката П., тъй като е посещавала два-три пъти докато беше бременна. Бременността протичаше без усложнения. Спомням си, че дойде отново на преглед на 21.01.2008 г... осми ден след нормално раждане. Оплакванията бяха само висока температура, нямаше гадене, нито повръщане или кръвотечение. От прегледа се установи корем спокоен, перисталтика добра, спонтанна дефекация. От вагиналния преглед: лохии оскъдни, немиризливи, липсва палпаторна болезненост при влагалищния преглед, матка с нормална големина, контрахирана. Направих ултразвуково изследване, от което констатирах кухина на матката 9 мм, което изключва задържани плацентарни части. Прегледах гърдите на пациентката, които бяха болезнени и напрегнати. Предположих, че симптомите се дължат на възпалителен процес на гръдните жлези без оформен инфилтрат, заради което продължих терапията с подтискане на лактацията и назначих антибиотично лечение Дурацеф. Повече не бях потърсена от П....“

4.    Свид. д-р Г.Г.: „...работя като началник на родилно отделение в МБАЛ ... всичко, що касае раждането и послеродовия период при пациентката е било нормално. Видно от приложената документация, пациентката е била с повишена температура на 16.01.2008 г., за което е отбелязано в ИЗ, че се дължи на застой в млечните жлези и са й дадени съвети относно гърдите. Това е често явление в нашата практика и обикновено при вземане на съответните мерки , а именно: изцеждане, техника на кърмене, приложение на помпи и някои медикаменти е бързопреходно това състояние на застой в млечните жлези. В деня на изписването е отразена нормална телесна температура. При тази ситуация съм подписал епикризата без резерви...“

5.    Свид. д-р К.Д.: „...работя като акушер-гинеколог в родилно отделение... Присъствах на раждането, защото бях дежурен лекар по зала. Раждането протече без отклонения, всичко беше нормално... на шестия ден от раждането, беше събота, П. дойде да я прегледам. Бях дежурна нощна смяна... предния ден е повишила температура, гърдите са били напрегнати... П. каза, че няма никакви оплаквания. Въпреки това аз й направих гинекологичен преглед и ехография заедно с д-р А., който беше дежурен лекар в гинекологично отделение. При прегледа не се установиха никакви отклонения от нормалния следродов период... „

6.    Свид. Н.К. казва: „...родилката дойде сутринта около 8:00 часа и веднага постъпи в родилно отделение... роди между 13:00 и 14:00 часа. Раждането протече нормално. Нямаше никакви усложнения и никакви съмнения. На следващия или по следващия ден от раждането, не си спомням, П. ми каза, че има температура... видях, че гърдите й са много напрегнати, което е характерно за повечето родилки ... трябва да цеди гърдите и й помогнах за това. След това температурата й спадна. В деня на изписването П. ми се обади по телефона и ми каза, че всичко е нормално и се прибира вкъщи. След един или два дни П. пак ми се обади и ми каза, че има отново висока температура... гърдите й бяха напрегнати. Пак ги изцедихме и след около половин час температурата спадна. Прегледах матката като пипнах отгоре корема, беше много добре контрахирана. Кървенето беше нормално и епизиотомията беше спокойна... П. каза, че е преглеждана влагалищно, на видеозон и няма нищо обезпокоително и няма температура...“

7.    Свид. д-р Ц.П.: „...ако е имала други оплаквания, то те щяха да бъдат отразени в ИЗ... При задръжка на плацентарни части има висок стоеж на матката и по обилни лохии... матката е била добре контрахирана, лохиите са били обичайни за този срок.“

8.    Свид. д-р В.И.: ,,...П. дойде при мен на 01.02.2008 г., с болки в корема, температура и повръщане. Назначих изследване на кръв и урина и рентгенова снимка на корем. От изследванията и прегледа на корема установих, че има завишеми левкоцити, болка но целия корем и на единични нива -белег за непълноценно функциониране на червата... Насочих и за хоспитализация... поставих диагноза паралитичен илеус...“

9.    Свид. д-р С.М.: „...работя като старши лекар в хирургично отделение... към 10:00 ч. постъпи П. ... родила е преди 15-16 дни по нормален път ...от няколко дни е с висока температура, разстройство, повръщане, и болки в корема... болната е в силно увредено общо състояние, фебрилна, интоксикирана, обезводнена, с учестено дишане и учестена сърдечна дейност, мек филиформен пулс, ниско кръвно налягане. Коремът беше над нивото на гръдния кош, умерено балониран, силно болезнен дифузно с данни за перитонеално дразнене и почти липсваща перисталтика - клинична картина на дифузен перитонит... Прецених, че се касае за дифузен перитонит и се налага незабавно оперативно лечение... Намерих голямо количество жълта гъста гной без характерна миризма. Взехме материал за микробиологично изследване, резултатът е стрептококус пиогенис. При ревизията на коремните органи не установихме възпаление или перфорация на тънки и дебели черва, апендикс... голям септичен далак и септичен черен дроб, а също така субфренични, субхепатален, междугънъчни абсцеси,както и разграден стар Дъгласов абсцес, възпаление на десния яйчник и дясната тръба с тубовариален абсцес, които бяха преминали зад матката. Преценихме, че източникът на инфекция са вътрешните полови органи и извикахме интраоперативна консултация с гинеколога д-р Д. Операцията беше продължена от гинекологичен екип д-р Д., д-р Д.... направихме повторна ревизия на коремните органи, извършихме апендектомия поради реактивното възпаление серозата на апендикса, щателно санирахме коремната кухина, почистихме всички канали, рецесуси и пространства, както и коремните органи от фибриновите налепи и гнойта... обилен лаваж, дренирахме ... беше направен по един флакон Ефлуран и антибиотик, но нямам спомен какъв... към 19:00 ч. беше в съзнание, контактна, с възстановена диуреза... на 03.02.2008 г., състоянието й се беше влошило, беше отново интубирана и на командна вентилация, дреновете отделяха необилна сукървица с лек гноен примес...“

10.    Свид. д-р И.Г.: „... началник сектор изгаряния и пластична хирургия... на 02.02.2008 г., бях дежурен хирург в приемно отделение... пациентката беше в увредено общо състояние с данни за обща интоксикация, имаше известни белези на обезводняване като сухи лигавици, коремът беше умерено балониран, дифузно болезнен при натиск, палпаторни данни за свободно подвижна течност, перисталтиката беше отслабена... от направените изследвания се установи анемия, хидроаерични нива от тънко и дебелочревен произход... д-р Д. констатира, че се касае за пациентка след раждане, без данни за гинекологичен проблем... насочихме я за хоспитализация...“

11.    Свид. д-р Л.А.: „...работя като лекар в спешно отделение... на

01.02.2008 г. в 14:30 часа пациентката дойде с направени изследвания... Оплакванията бяха субфебрилитет, т.е. температура до 38°С, тъпи болки в кръста и корема и двукратно изхождане на по-редки изпражнения. След като разгледах консултациите и изследванията и след като установих, че бе изключен остър хирургичен корем... изписах Лопедиум и Биотикс, които са лекарства против стомашно-чревно разстройство... на 02.02.2008 г., отново потърси лекарска помощ... прецених, че е необходимо да се направят ехографско изследване на пикочо-отделителната система и рентгенография на коремните органи... пациентката бе консултирана с дежурен хирург д-р г., който я хоспитализира с диагноза субилиус... хоспитализацията се извършва от дежурен хирург, което е записано в медицинския журнал от 01.02.2008 г., но не е записана самата консултация, нито името на хирурга...вероятно дежурният хирург е изключил диагноза за остър хирургичен корем и за това пациентката не е хоспитализирана, а е назначено домашно лечение...“

12.    Свид. д-р С.П.: „...работя като акушер-гинеколог ... на 02.02.2008 г., П. бе изпратена за АГ консултация ... каза, че има болки в корема, фебрили-тет и повръщане, съобщаваше, че не е уринирала от един ден, което наложи катетеризация, при което се отдели около 600 мл концентрирана урина. При влагалшцното туше се констатира състояние след раждане, без данни в момента за гинекологично заболяване. Не се установиха изтичане на гной от цервикалния канал при огледа със спекулум, епизиотомия - спокойна. Матката беше в нормално състояние, отговаряща на обичайната инволуция след раждане. Коремът беше болезнен при палпация, което затрудни гинекологичния преглед. Всичко това е описано в журнала за консултация. Пациентката беше насочена към хирургично отделение. Втората ми среща с тази пациентка е при отворен корем на операционната, когато бях повикана за интра-оперативна консултация, поради изказано мнение за перфорация на матката от хирургичния екип. Д-р 3. ми показа червено петънце и изказа мнение за перфорация на матката. Трябваше да сформирам екип и да се подготвим за операция... д-р Д. направи ревизия на маточната кухина, при което се установи, че няма маточна перфорация, както и задържани плацентарни части. При ревизията се извадиха оскъдно количество тъканни части, които се изпратиха за хистологично изследване. Матката се контрахира добре след венозна апликация на 2 ампули Окситоцин. При отворения корем се установи матка мековата, уголемена, отговаряща на обичайната инволуция в областта на ис-тмуса зачервяване с резки ръбове и приблизителни размери 7/4 см и гнойни налепи по повърхността, одебелена до 1-1.5 см дясна тръба с гнойно изтичане, ляв яйчник - с поликистозна структура с размери 3x4 см. ...Не бих могла да кажа от къде е тръгнал перитонита. Направи се типична аднексетомия от дясно, т.е. отстранена дясна тръба с десен яйчник... парциална резекция на левия яйчник интроперативно се започна лечение с Ефлоран венозно...“

13.    Свид. д-р Д.Ш. \ „...работя като началник сектор интензивно отделение... при постъпване на дежурството на 03.02.2008 г. заварих пациентката в крайно тежко състояние, психомоторно възбудена, на моменти неадекватна, с клинични данни за фудроянтно протичащ сепсис... акро и периорална ци-аноза, тахидиспнея, нестабилна хемодинамика... кардиопулмунална ресус-цитация...“

14.    Свид. д-р Н.Д.: „... работя като ординатор в родилно отделение... на

02.02.2008 г. бях извикана от д-р Д. в операционната ... направихме консултация с д-р Т. - той препоръча да се направи кюретаж на матката и аз бях извикана точно за това да направя самия кюретаж, тъй като д-р Д. вече беше извикана от хирурзите и участваше в операцията... при кюретажа не получих почти никакъв материал, което означава, че видимо е нямало задържане на плацентарни части... премахнахме аднексите в дясно и частична резекция на левия яйчник...“

15.    Свид. д-р А.М.: „... работя като хирург на 01.02.2008 г. бях дневен дежурен ... между 14:00 и 15:00 часа да прегледам бодната, която беше насочена с диагноза чревна непроходимост. Пациентката беше с оплаквания от слаби болки ниско в корема, висока температура от няколко дни и диарични изхождания няколко кратно на ден. Беше направена обзорна рентгенография, на която бяха отчетени 1-2 тънкочревни хидроаерични нива и аероколия. Това не определя диагнозата чревна непроходимост, тъй като бодната изхожда неколкократно на ден. Прегледах щателно бодната. Констатирах следното: корем палпаторно мек, допускащ дълбока палпация, слаба палпаторна болка супрапубично без данни за перитонеално дразнене, спокойно останали коремни органи, аускултаторно усилена перисталтика дифузно, в момента на прегледа бодната нямаше данни за хирургично заболяване. С оглед пуерпе-ралния период прегледах двете млечни жлези - без данни за възпалителни изменения... при липсата на данни за остър хирургичен корем, предложих консултация с гинеколог и терапевт. На предложената консултация с гинеколог пациентката ми каза, че предпочита личния си гинеколог да я прегледа и за това не съм го вписал в талона. След това тя отиде при терапевта...“

16.    Свид. д-р З.Т.: „...началник съм на гинекологично отделение... д-р Д. ми се обади у дома... тя ми съобщи, че няма перфорация, пациентката е с перитонит и аз я посъветвах да направи кюртаж на матката, за да се изключи вероятно задържане на плацентарни части...“

17.    Свид. д-р И.К.: „... работя като анестезиолог ... има спешен случай ... пациентката я видях преди да започне операцията, зададох й стандартни въпроси, беше адекватна, контактна, клинично беше в увредено общо състояние с изразена тахикардична сърдечна дейност, нестабилна хемодинами-ка... това наложи въвеждане в анестезия с подходящи за такъв тип пациенти медикамент... знам, че откриха голямо количество гной в корема, от където идваше перитонита и това тежко състояние на пациентката...“

18.    Свид. д-рД.М.: „... работя като рентгенолог... на 02.02.2008 г. съм направила ехографско изследване на абдомена, рентгенография на абдомена в право положение и рентгенография на бял дроб в легнало положение... паренхимните органи в абдомена са без патологични промени, оптимално изпълнен пикочен мехур, не се скенира свободно подвижна течност в пространството на Морисон. На обзорната графия на абдомена - без свободен газ под диафрагмите, хидроаерични сенки от тънко и дебелочревен произход, белодробна хиперволемия, интерстициален белодробен едем...“

Медицински данни:

1.    Епикризата на П.Д. - 23 г., постъпила в реанимация на 02.02.2008г. и е починала на 03.02.2008г. с диагноза: тубоовариален (на яйчника и тръбата) абсцес, тотален перитонит, интерстициален абсцес. Анамнестично от седем дни с болки в корема, гадене и повръщане, температура, отпадналост ...хистологичен резултат №520/02.02.2008г. апендикс - гнойно фибринозен периапендицит; 521- гноен оментум.

2.    Аутопсионен протокол: сепсис, кръвен застой и дегенеративни промени във вътрешните органи, кръвоизливи в белите дробове, септична слезка, хепатомегалия с дегенеративно некротични промени дифузно в черния дроб, червен хиперплазирал костен мозък, цианотична матка с макроскопски видими абсцеси в цялата дебелина на стената включително субсерозно. Леви аднекси след парциална резекция на яйчника, субакутен ендосалпингит, гноен миосалпингит, септични емболи в стената до серозата. Мозъчен оток.

Остра бъбречна недостатъчност и от надбъбречен тип (хипоксемична). Лека дилатация на двете сърдечни половини.

3. История на родилка П. Д.: на 15.01.08 г. са взети изследвания, в които се виждат стойност на левкоцити 16,3- Тази стойност не е проследена, не е направено повторно изследване и тя е цитирана в клинико-лабораторния минимум при изписването, където има и поправена дата 16 на 17.01.2008 г.

Заключение и отговор на въпросите

От представените ни материали се установява, че починалата родилка П.Д. - 23 г. е родила живо нормално момиченце на

14.01.2008 г. след епизиотомия (срязване на междинницата за разширяване на меките родови пътища). На 16.01.2008 г. тя е вдигнала температура над 38°С и повишени левкоцитни стойности от 15.01.08 г. и въпреки това на следващия ден Д. е изписана, като се приема, че температурата е от задръжка на кърма. В дома фебрилното състояние продължава, което е наложило консултация с водещата раждането д-р Д. и д-р А., които отново изразяват становище, че фебрилитетът е от задръжката на кърма.

Седем дни след раждането - 21.01.2008 г., Д. е прегледана от акушер-гинеколог д-р К., която не установява причината за отново повишената температура, но предписва антибиотик. През следващите пет дни температурата спада, но на 31.01.2008 г. отново се повишава до 40°С. Д. е прегледана в дома си от д-р

В. (специалист вътрешни и белодробни болести), която предполага, че повишената температура се дължи на остра вирусна инфекция и назначава симптоматично лечение. На другия ден се появяват диарични изпражнения.

На 01.02.2008 г. д-р В. насочва родилката за консулт с хирург в ДКЦ. Д-р В.И. поставя диагноза паралитичен илеус и издава направление за хоспитализация. Жената е прегледана в спешно отделение към МБАЛ от д-р А. Диагнозата остър хирургичен корем е отхвърлена и се издава рецепта за домашно лечение.

На 02.02.2008 г. сутринта самата родилка установява подуване на корема и след прегледи в МБАЛ е насочена към гинеколог д-р Д. (по данни на съпруга). В спешен център е прегледана от д-р Г., а д-р Д. отхвърля гинекологичен проблем въпреки установеното от д-р Г. тежко общо състояние на родилката. Същия ден хирургът д-р М. установява дифузния перитонит и П.Д. е оперирана. Установява се дифузен гноен перитонит с жълта, неми-ризлива гной и огнище на инфекция матката и аднексите (тръби и яйчници). Микробиологично се изолира пиогенен стрептокок. По време на операцията при отворен корем гинекологичният екип е направил инструментална ревизия на маточната кухина!!! Извършено е отстраняване на дясната тръба и частично изрязване на левия яйчник!!! Хирургичният екип премахва апендикса с дренаж, лаваж и интраоперативно е приложен ефлоран и антибиотик? На следващия ден родилката е починала.

Патологоанатомично се установява дифузен перитонит, сепсис и септични промени във вътрешните органи, включително и макроскопски видими абсцеси в матката - така са описани при патологоанатомичното изследване и вътрешните полови органи.

В декурзуса на историята на бременността и раждането не са отбелязани епизиотомията и епизиорафията и показанията за тази интервенция. Родилката е изписана на 17.01.2008 г. - един ден след вдигане на температурата и въпреки повишените стойности на левкоцитите, а не след тридневен афебрилен период.

Още в родилно отделение родилката е започнала да развива недиагностициран до 01.02.2008 г. стрептококов сепсис, когато вече се установяват неговите усложнения. Имало е частично подобрение, по-скоро маскиране на клиничната картина след назначаването на антибиотик от д-р К. Във фазата на декомпен-сиран перитонит на 02.02.2008 г. се предприема операция от два екипа - хирургичен и гинекологичен. Въпреки очевидните данни за източника на инфекция, вътрешните полови органи не се отстраняват, а се извършва инструментална ревизия на ма-точната кухина! Д-р Д. твърди, че тази ревизия е направена по препоръка на д-р Т. Това влошава още повече състоянието на родилката и тя развива септичен шок.

Видът на гнойта и липсата на миризма би трябвало да насочи хирурзите не за анаеробна инфекция, а за стрепто-стафило-кокова и да се приложи подходящ антибиотик още в началото.

Известно е, че ако не се вземат своевременни мерки, въпреки високата чувствителност на стрептокока към антибиотици, се развива генерализиран стрептококов сепсис със съответните последствия.

От изложеното може да се направи извода, че съществени пропуски в цялостния диагностичен процес са направили всички споменати лекари гинеколози, с изключение на д-р В.И., който е диагностицирал паралитичния илеус, д-р М., диагностицирала перитонита, както и хирургичния оперативен екип, който е направил хирургичната част на операцията.

Още на 15.01.08 г. (втори ден след раждането) родилката е имала повишени стойности на левкоцитите, които не са проследени в следващите дни до изписването й.

Не може да се твърди със сигурност, че ако гинекологичната операция е била по-радикална с отстраняване на матката, ад-нексите и съответните дренажи, изходът за Д. би бил по-благоприятен, тъй като диагнозата е поставена твърде късно след развитието на сепсиса. Неотстраняването на септичното огнище - матка и придатъци и особено инструменталната ревизия на матката допълнително са съдействали за развитие на септичния шок, респективно неблагоприятния изход.

ОТГОВОР НА ПЪРВИ ВЪПРОС: Спазени ли са медицинските стандарти при проследяването на следродилния период при родилката П.

Д, правилно ли е диагностицирана, като се вземат предвид оплакванията й от висока температура на 16.01.2008 г., правилно и адекватно ли е приложеното лечение, коректно ли са отразени всички обстоятелства в История на заболяването? Реалното състояние на пациентката отговаря ли на отразеното в епикризата, издадена в родилно отделение - МБАЛ, т.е., че е здрава и че в следродилния период няма настъпили усложнения? При констатация на нарушения да се посочат по вид и виновно лице.

Медицинските стандарти при проследяване на следродовия период при родилката П.Д. не са спазени, тъй като тя е била изписана на 17.01.08 г. след неизяснено температурно състояние и повишени левкоцити. Правилното медицинско поведение е да се изчака тридневен афебрилен период и активно проследяване на кръвните показатели, както и състоянието на пациентката. Прякото задължение за това е на лекуващите лекари.

Реалното състояние на родилката при изписването не е отговаряло на отразеното в епикризата.

ОТГОВОР НА ВТОРИ ВЪПРОС: При последващите прегледи (след като е изписана от Родилно отделение МБАЛ) по повод поддържането на висока температура у пациентката П.Д., правилно ли е диагностицирана и адекватно лечение ли е приложено? Констатират ли се пропуски при определяне на заболяването и назначеното лечение, какви и от кого?

След изписването на Д. от родилно отделение последващите прегледи от лекарите не са довели до правил пата диагноза поради недостатъчния обем на изследвания и неправилната клинична преценка.

ОТГОВОР НА ТРЕТИ ВЪПРОС: При постъпването на пациентката П.Д. на 02.02.2008 г., в МБАЛ, правилно ли е определена диагнозата, адекватно ли е било лечението, спазени ли са всички изисквания от хирургичния екип, участвали в оперативното лечение на П. Д, коректно ли са отразени всички обстоятелства в История на заболяването? Има ли допуснати нарушения, какви и от кого?

При постъпването на Д. на 02.02.08 г. диагнозата перитонит е правилно поставена. Поведението на хирургичния екип също е било правилно. Гинекологичният екип обаче допуска две съществени грешки: извършва инструментална ревизия на матката на фона на тежък сепсис с изходно огнище абсцеси в матката и не отстранява изцяло това септично огнище. Ревизията на матката допълнително усложнява тежкото състояние на родилката.

Отговорността за тези пропуски е на гинеколозите, които са извършили двете интервенции: ревизия на матката и отстраняване само на дясната тръба с частично изрязване на левия яйчник вместо пълното отстраняване на вътрешните гениталии с дренаж и лаваж и през влагалището.

ОТГОВОР НА ЧЕТВЪРТИ ВЪПРОС: Да се посочи каква е причината за смъртта на П.Д. и има ли пряка причинна връзка между настъпилата смърт и неизпълнение или немарливо изпълнение на задължения, какви и от кого ?

Причината за смъртта на Д. е сепсис, тежки дегенеративни промени във вътрешните органи, кръвоизливи в белите дробове, септична слезка, хепатомегалия с дегенеративно-некротични промени дифузно в черния дроб, макроскопски видими абсцеси в цялата дебелина на маточната стена, включително субсерозно, подостър ендосалпингит, гноен салпингит, септични емболи в стената до серозата на матката, остра бъбречна недостатъчност.

Между настъпването на смъртта и развитието на възпалителните промени в матката след раждането има пряка причинно-следствена връзка. Този възпалителен процес е започнал развитието си още в родилния дом, но не е бил разпознат нито там, нито в по-късния период след изписването.

Видът и липсата на миризма на гнойта в корема по време на операцията би трябвало да насочи операторите към аеробна стрепто-стафилококова инфекция, а не към анаеробна инфекция и съобразно това да се приложат съответните антибиотици или комбинация от антибиотици.

Необходимо е да се има предвид, че този сепсис, започнал от вътрешните гениталии първоначално с възпаление на долната част на коремната кухина (Дъгласов абсцес), а след това и тотален перитонит, не се развива в началото с най-типичните прояви. Следващите симптоми и оплаквания обаче не са интерпретирани правилно; не са направени всички необходими изследвания и прегледи за поставянето на правилна диагноза. Ехографското изследване не е интерпретирано точно.

Б. Първа допълнителна СМЕ (същия експертен състав)

- отговори:

ОТГОВОР НА ПЪРВИ ВЪПРОС: Имали издадени и публикувани, нормативни актове (законови, подзаконови, методики - да е посочат кои са), регламентиращи изискванията, които трябва да бъдат изпълнени /какви изследвания трябва да се назначат, през какъв период, при определени симптоми какво трябва да се направи/ относно пациентки, постъпили в съответно акредитирано лечебно заведение за раждане - преди и след раждането.

В Република България има нормативни актове, които регламентират дейността на акушер-гинекологичната дейност като цяло - национален стандарт за акушерство и гинекология, както и други подзаконови разпоредби, вкл. и на самото болнично заведение. За да бъде акредитирано едно отделение и болница, трябва да имат собствени правилници и разпоредби за работа. Освен тях има и правила за добра медицинска практика в акушерството.

Тези правила като цяло не са алгоритми, еднакво валидни за всеки случай, който трябва да се преценява индивидуално.

В конкретния случай П.Д. е била изписана с температура 38.2°С на 16.01.08 г. (лист 71 от делото) след обяд с повишени левкоцити - 16.3 от 16(17).01.08 г., без да се уточни причината за това. В ИЗ са вписани само „съвет за гърдите“. В декурзуса при изписването няма подпис на изписващия лекар. В епикри-зата на родилката има подпис без име на изписващия лекар, а липсва подпис на завеждащ отделението д-р Г.

ОТГОВОР НА ВТОРИ ВЪПРОС: Вещите лица да конкретизират отговора даден от тях по основната експертиза на въпроса: „При последващите прегледи (след като е изписана от Родилно отделение - МБАЛ) по повод поддържането на висока температура у пациентката П.Д. правилно ли е диагностицирана и адеватно лечение ли е приложено? Костатират ли се пропуски при определяне на заболяването и назначеното лечение, какви и от кого?", а именно да коментират поведението на д-р Л., на д-р К. и на д-р М. и др. лекари, преглеждали П.Д. (констатациите при преглед, какви изследвания е трябвало да бъдат назначени, как са интепретирани резултатите от изследванията, какво лечение е трябвало да бъде проведено).

При отговора на въпросите в първоначалната експертиза сме посочили хронологично пропуските на различните лекари въпреки атипичното начално протичане на заболяването на Д. Необходимо е да подчертаем, че събитията с П.Д. са верига от много прегледи и консултации с участие на различни лекари. Почти всички са допуснали пропуски относно диагностиката и лечението на заболяването й.

Хронологичното им подреждане е:

Д-р Л. не е оказала контрол при изписването на пациентката е се е предоверила на лекуващия лекар.

Изписващият лекар (не става ясно кой е - в ИЗ няма подпис!) изписва родилката въпреки оплакванията, високата левкоцитоза и високата температура след обяд на 16.01.08 г.

Д-р М. и д-р А. не поставят при прегледите на 1.02.08 г. пра-вилна диагноза при наличие на ясни симптоми за сепсис и перитонит. Диагнозата е поставена на другия ден - 2.02.08, когато пациентката е била в тежко състояние.

Д-р Д. и д-р Д. са извършили неадекватна операция, като не отстраняват огнището на сепсиса - матката, а само част от придатъците. Освен това д-р Д. извършва „ревизия“ на маточната

кухина, като по този начин стимулира развитието на септичен шок и утежнява и без това тежкото състояние на родилката (па-тоанатомично се установяват макроскопски видими абсцеси на матката!).

Д-р К. също поставя неточна диагноза на 21.01.08 (осми ден след раждането) - възпалителен процес на гръдните жлези.

Нито един от преглеждащите лекари не е използвал напълно възможностите на параклиничните и инструментални методи за диагноза, а ехографистите не са интерпретирали прецизно ехографския образ. Д-р Д., д-р А. и д-р В. също не се ориентират правилно в диагнозата. Д-р А. от спешно отделение отхвърля диагнозата остър хирургичен корем на 01.02.08 след обяд. Д-р Т. неправилно е посъветвал д-р Д. да направи ревизия на маточ-ната кухина при септично огнище - матка по време на самата операция. Д-р М. - рентгенолог, некомпетентно интерпетира ехографската и рентгенологична находка, тъй като по време на операцията същия деи в коремната кухина установяват голямо количество гной (виж показанията на д-р М.).

ОТГОВОР НА ТРЕТИ ВЪПРОС: Има ли причинна връзка между настъпилата смърт на П.Д. на 02.02.08 г. и неправилната клинична преценка от д-р К. и д-р М. ?

Има причинна връзка между настъпилата смърт на П.Д. и неправилната клинична преценка и поведение на всички споменати по-горе лекари.

В. Втора допълнителна СМЕ (същия експертен състав, но с друг коремен хирург) - отговори:

ОТГОВОР НА ПЪРВИ ВЪПРОС: „Имали издадени и публикувани, нормативни актове (законови, подзаконови, методики - да е посачат кои са), регламентиращи изискванията, които трябва да бъдат изпълнени (какви изследвания трябва да се назначат, през какъв период, при определени симптоми какво трябва да се направи) относно пациентки, постъпили в съответно акредитирано лечебно заведение за раждане - преди и след раждането.", зададен в допълнителната съдебномедицинска експертиза

от 30.01.2009 г.

Нормативни актове за поведението на лекаря в родилно отделение са най-общо: 1) Законът за здравето - гл. III, раздел 1, чл. 82, раздел 3 (медицинска помощ при спешни състояния), гл. IV, раздел 2; 2) Закон за лечебните заведения (ДВ бр. 62/1999 г. и многобройни поправки след това); 3) Медицински стандарт по акушерство и гинекология (ДВ бр. 6/23.1.2009 г.); 4) Други подзаконови разпоредби, алгоритми и заповеди, издадени от Министерството на здравеопазването и неговите подразделения, или вътрешни правилници и заповеди и др. за всяка клиника, отделение, сектор, лаборатория и др. в болничното заведение. Освен това съществуват ръководства, учебници по акушерство, одобрени за обучение в Р България.

В конкретния случай при пациентката П.Д. са участвали различни лекари в различните етапи на следродовия й период. На стр. 5 от допълнителната експертиза към №51/08 сме посочили отделните пропуски на цитираните лекари, както и на гинекологичния екип, извършил операцията. Комплексните пропуски на тези лекари са довели до неразпознаване на развиващия се перитонит и сепсис при Димова, респ. до непоставянето на навременна и точна диагноза. Недоумение буди и фактът, че на 1.02.2008 г. д-р И. поставя диагноза паралитичен илеус и издава направление за хоспитализация, а д-р М. отхвърля диагнозата остър хирургичен корем и издава рецепта за домашно лечение. В показанията си д-р А. съобщава, че не е хирург и затова е консултирал жената с д-р М., който е специализант по хирургия. Не става ясно по какви критерии и въз основа на какви изследвания д-р М. е отхвърлил диагнозата остър корем, след като е имало на рентгенографията тънкочревни хидроаерични нива, аероколия и диарични изпражнения към останалата симптоматика, характерна за дифузния перитонит с паралитичен илеус. В показанията си той пише „...Това не определя диагнозата чревна непроходимост, тъй като болна-та изхожда неколкократно на ден. Прегледах щателно болната. Констатирах следното: корем палпаторно мек, допускащ дълбока палпация, слаба палпаторна болка супрапубично без данни за пе-ритониално дразнене, спокойно останали коремни органи...“

Наличието на хидроаерични нива и диарични изпражнения е тревожен сигнал за всеки лекар и хирург и би трябвало пациентката да бъде хоспитализирана и под активно наблюдение. От друга страна вероятно приложеното няколкодневно антиби-отично лечение, както и големият период, изминал от началото на развитие на процеса, са довели до известно замаскиране на клиничната картина.

Поради гореизложените факти операцията е направена къс-но и освен това - недостатъчно радикално - без пълно отстраняване на септичното огнище, матка и придатъци с дренажи и лаваж. Неотстраняването на септичното огнище и особено инструменталната ревизия на матката по време на операцията са съдействали за неблагоприятния изход.

От клиничните и патоанатомични данни е очевидно, че инфекцията се е развила по асцендентен (възходящ) път след раждането, като постепенно е обхванала цялата коремна кухина с развитие на тотален перитонит и сепсис.

Цитираните в допълнителната експертиза отделни пропуски на различни лекари във времето от 14.01.08 г. до 1.02.08 г. също са довели комплексно до неблагоприятния изход. В тази експертиза добавихме други етапи от веригата при П.Д. Преценките на клиничните, параклиничните и инструментални методи за диагностика в цялата верига от лекарски прегледи са интерпретирани непълноценно и повърхностно.

От медицинска гледна точка не е възможно да се степенуват по важност пропуските на всеки отделен лекар, но още веднъж подчертаваме, че във диагностичната верига при П. са участвали много лекари и то в продължителен период от време - две седмици (подробности виж и на стр. 5 от допълнителната СМЕ №51а/08г.).

ОТГОВОР НА ВТОРИ ВЪПРОС: Да се отговори на въпроса какво обхваща понятието „Клинична пътека“, по коя клинична пътека е хоспитализирана пациентката, правилно ли е определена тя, спазени ли са изискванията по тази клинична пътека, както и задължително ли е изискванията на дадена клинична пътека, т.е. длъжни ли са лекуващите лекари в МБАЛ да спазват изискванията на дадена клинична пътека и по силата на кой нормативен акт imam това задължение ?

На 14.01.08 г. П.Д. е приета правилно по клинична пътека № 141 раждане, независимо от срока на бременността, пред-лежанието на плода и начина на родоразрешение“. Тази пътека е правилно определена и изискванията по нея са спазени. Ро-доразрешението при П.Д. е било по естествен път и е протекло нормално.

При второто приемане (на 2.2.08 г.) пътеката е № 162 - „оперативни процедури на тънки и дебели черва със среден обем и сложност при лица над 18 г.“, а направлението е завършено по клиничната пътека за остър перитонит - № 181. Възможно е при приемане на пациент по спешност направлението да бъде оформено по една пътека, а завършването му да бъде по друга съо-бразно установените интраоперативно патологични промени и извършените диагностични и терапевтични процедури.

Изискванията на клиничните пътеки са представени в НРД и са задължителни за всички лекари в Р. България, сключили договор с НЗОК. Отговорът на въпроса е юридически, а не експертен, и не би трябвало да се поставя пред съдебномедицинските експерти.

ОТГОВОР НА ТРЕТИ ВЪПРОС: Да се посочи поименно кой е лекуващ лекар в Родилно отделение на пациентката Д. ?

От показанията на д-р Г., д-р Д. и д-р J1. става ясно, че понятието „лекуващ лекар“ в тесен смисъл на думата не съществува. Лекуващи лекари могат да бъдат: водещия раждането, визити-ращия или консултиращия лекар, дежурния лекар, началника на следродилния сектор или на родилното отделение. Това е установената практика в болницата. Този ред се определя чрез правилник на болницата и на съответното отделение и се контролира от ръководителя на звеното, в случая д-р Г.

При тази фактология не може да се посочи поименно кой е „лекуващия лекар“ на П.Д.

В ИЗ ... за П. на л. 129 от т. I е отразено, че визитациите на 15, 16 и 17.01.08 г. са извършени от д-р Л., както и изписването й на 17.01.08 г., но няма подпис.

В резюме от представената ни документация става ясно, че няма ясно регламентиране на дейностите на лекарите и техните отговорности.

ОТГОВОР НА ЧЕТВЪРТИ ВЪПРОС: Съдържат ли се данни за извършени нарушения от д-р Д. ?

Има противоречия между историята на раждане на родилката, където е отбелязано, че на 17.01.08 г. Д. е изписана без температура, и показанията на съпруга й, който съобщава, че П. е била с температура 37.6°С - 36.5°С, като лекарите обяснили, че това се дължи на задръжка на кърмата. В дома температурата е спадала временно и пак се е покачвала. След гинекологичния преглед от д-р Д. на 19.01.08 г. двете се качват за консултация при д-р А., където се извършва ехография. Според ехографиста резултатите не показали отклонения и П. е посъветвана да спре кърмата, за да спадне температурата, като се изписва съответното лекарство. На 21.01.08 г. повторен преглед с ехография е направен и от д-р К., който според нея също не показва отклонения, но тя изписва антибиотик. Температурата спада за около 5 дни. На 30.01.08 г. родилката отново има много висока температура и д-р В. предполагайки, че се развива вирусна инфекция, изписва съответни лекарства. Състоянието на П. не се подобрява и на следващия ден (31.01.08) тя получава диария. Хирургът д-р М. отхвърля диагнозата остър хирургичен корем, въпреки поставената от д-р И. диагноза паралитичен илеус и направление за хоспитализация.

От изложената хронология не може да се приеме, че има убедителни данни за нарушения от страна на д-р Д. Все пак тя би могла да продължи да търси причината за повишената температура, като назначи допълнителни изследвания и консултации.

ОТГОВОР НА ПЕТИ ВЪПРОС: Имайки предвид нормативната уредба в България, кой е «изписващ лекар» принципно и кой е «лекуващ лекар» - да се даде определение. Да се посочи кой е «изписващ лекар» в конкретния случай, като се посочи името на лекаря, «изписал» Д. от Родилно отделение. Трябва ли да има взаимодействие между «лекуващ лекар» и «изписващ лекар»?

На този въпрос дадохме отговор в отговора на трети въпрос. От ИЗ на родилката не става ясно кой е изписал Д., тъй като няма подпис (най-вероятно това е д-р J1.). Не е ясно и на кого са подписите в епикризата към нея. Тези факти подлежат на графо-логично доказване.

ОТГОВОР НА ШЕСТИ И СЕДМИ ВЪПРОС! Действията/бездействията на «изписващия лекар» на П.Д. и действията на «лекуващия лекар» в Родилно отделение при МБАЛ в причинна връзка ли са с настъпилата смърт на Д. ? Действията/бездействията поотделно на «изписващия лекар» на П.Д. и действията на «лекуващия лекар» в Родилно отделение при

МБАЛ в причинна връзка ли са с настътпата смърт на Д.?

Началникът на отделението или неговият заместник са тези, които определят кой пациент подлежи на изписване.

Не би трябвало П.Д. е бъде изписана от родилно отделение при положение, че на 16.01.08 г. е имала температура 38.2°С и левкоцитоза при изследванията на 15.01.08 г. (16.3 х 10ч /л.), без уточняване на състоянието й.

Ако се касае за степенуване на отговорности, другите лекари, които са участвали в последващите прегледи, консулти, вкл. и гинекологичния екип, извършил неадекватната операция, носят по-голяма отговорност, защото тогава е имало по-изразени клинични белези на развиваща се инфекция. В случая има недоглеждане и недостатъчно задълбочена преценка на наличните оплаквания и симптоми. Не са изчерпани всички диференциално-диагностич-ни възможности за реално уточняване състоянието на П. Д.

ОТГОВОР НА ОСМИ ВЪПРОС: Да се коментира от вещите лица «практиката» в Родилно отделение при МБАЛ /обясненията на д-р Д. - т. II, л. 175-177, показания на д-р Г. - т. 111, л. 17-19/, съответства ли на изискванията на нормативните и поднормативните актове, както и на Правилника за вътрешния ред на МБАЛ и Правилника за вътрешния ред на

Родилно отделение, и ако не - кои точно разпоредби са нарушени?

За отговор на този въпрос да се потърси компетентното мнение на РЗИ Бургас по отношение организацията и контрола на болничното здравеопазване в болницата и конкретно в родилно отделение.

Г. Трета допълнителна СМЕ (същия експертен състав)

- отговори:

ОТГОВОР НА ПЪРВИ ВЪПРОС: Имали причинна връзка между поведението на д-р Л. (която е дала мнение за изписване на П.Д., отразено в ИЗ и е подписала Клинико-лабораторен минимум при изписване към ИЗ №... от 14.01.2008 г.) и нас тътнат а смърт на П.Д.?

Д-р JI. е направила пропуск, тъй като не е трябвало да дава мнение за изписването на родилката П.Д., която предния ден е имала температура над 38°.

ОТГОВОР НА ВТОРИ ВЪПРОС: Има ли причинна връзка между поведението на д-р Д. (участвала при раждането, подписала епикризата, провела последващ преглед) и настъпилата смърт на П.Д. ?

Д-р Д. също е направила пропуск, тъй като не е трябвало да подписва епикризата за изписването на П.Д. поради неизясненото й температурно състояние, а при последващия преглед недостатъчно изяснява причината за продължаващото температурно състояние (не са направени лабораторни изследвания и не са използвани други диагностични възможности).

ОТГОВОР НА ТРЕТИ ВЪПРОС: Има ли причинна връзка между поведението на д-р М. (който е отказал да хоспитализира П.Д. като е отхвърлил диагнозата, поставена от лекаря издал направление за хоспитализация) и настъпилата смърт на П.Д. ?

Има причинна връзка между поведението на д-р М., който е отхвърлил диагнозата на лекаря, издал направлението за хоспитализацията на П.Д. на 1.2.2008 г. и нейната смърт, тъй като тогава вече е имало категорични данни (клинични и рентгенологични) за пелвиоперитонит (остро гнойно възпаление в малкия таз). Това е довело до забавяне на операцията, респ. до фаталния край.

ОТГОВОР НА ЧЕТВЪРТИ ВЪПРОС: Има ли причинна връзка между поведението на д-р Д. (която е участвала в гинекологичната част от операцията на пациентката) и настъпилата смърт на П.Д.?

Има причинна връзка между поведението на д-р Д. и смъртта на П.Д., защото:

а)    тя разрешава «ревизия» на септичната матка за изключване на «перфорация или задържана плацентарна част», интервенция, противопоказана при септичното състояние и гнойни абсцеси в матката. По този начин се провокира септичен шок с фатални последици в случая.

б)    извършена е неадекватна операция - остранени са само едностранно маточните придатъци (тръба и яйчник), а е оставено основното огнище на сепсиса - матката.

в) интра- и следоперативната реанимация е инсуфициентна, не са включени подходящи антибиотици.

ОТГОВОР НА ПЕТИ ВЪПРОС: Има ли причинна връзка между поведението на д-р Д. (която е участвала в гинекологичната част от операцията на пациентката) и настъпилата смърт на ПД. ?

Отговорът ни е като този на четвърти въпрос, тъй като д-р Д. е работила съвместно с д-р Д.

ОТГОВОР НА ШЕСТИ ВЪПРОС: Има ли причинна връзка между поведението на д-р К. (която е провела преглед на пациентката и е изписала лечение) и настъпилата смърт на П.Д. ?

Д-р К. също е направила пропуск, тъй като не е диагностицирала причината за температурното състояние на П.Д., а се е застраховала с предписване на антибиотик. Според показанията й, вероятната причина за високата температура е само възпалителен процес на млечните жлези.

Д. Четвърта допълнителна СМЕ (същия експертен състав) - отговори:

В СМЕ № 51V2008 г. - лист 13 сме отразили, че между настъпването на смъртта и развитието на възпалителните промени в матката след раждането, довели до сепсис, има пряка причинно-следствена връзка.

В допълнителната експертиза към СМЕ № 51 а/2008 г.- лист 5 сме приели, че има причинна връзка между настъпилата смърт на П.Д. и неправилната клинична преценка и поведението на всички споменати лекари.

От всички данни в дознанието се установява, че в разглеждания случай има не малък период от време - от 14.1.2008 г. до 1.2.2008 г., в който П.Д. е била преглеждана от различни лекари, като хронологията е проследена в предходните експертизи. Между допуснатите пропуски и некомпетентността на тези лекари, които не са използвали всички възможности на съвременната медицина за диагностика и лечение, и настъпването на смъртта на П.Д. има пряка причинно-следствена връзка.

За д-р М.:

Има пряка причинна връзка между бездействието на д-р М., който е отхвърлил диагнозата на лекаря, издал направлението за хоспитализацията на П.Д. на 1.2.2008 г. и нейната смърт, тъй като тогава вече е имало категорични данни (клинични и рентгенологични) за гнойно възпаление в коремната кухина. Това е довело до забавяне на операцията, респективно до настъпването на смъртния изход.

За д-р Д. и д-р Д. - двете са извършили гинекологичната част от операцията на П.Д.

Има пряка причинно-следствена връзка между поведението на д-р Д. и смъртта на П.Д., защото:

а)    тя разрешава «ревизия» на септичната матка за изключване на «перфорация или задържана плацентарна част», интервенция, противопоказана при септичното състояние и гнойните абсцеси в матката, още повече, че ехографски подобна патология е била изключена. По този начин се провокира септичен шок с фатални последици.

б)    извършена е неадекватна операция - отстранени са едностранно маточните придатъци (тръба и яйчник), а е оставено основното огнище на сепсиса - матката.

в)    интра- и следоперативната реанимация е крайно незадоволителна: не са включени подходящи антибиотици, кортикосте-роиди във фармацевтични дози, хепарин и др.

Д-р Д. е работила съвместно с д-р Д., но основната отговорност е на първия оператор - д-р Д.

Необходимо е да се изяснят някои особености на разглеждания случай. Тук няма съмнение, че между действията на много от лекарите и смъртта на П.Д. има пряка причинна връзка. Но интерпретирането на тази връзка е по-трудно и по-различно, тъй като има участие на повече медицински работници. Тази причинна връзка тук се разпределя между повече лекари, чиито действия са части от едно пяло.

Трудността за разбирането произтича от факта, че не е въз-можно от медицинска гледна точка да се определи какво е „процентното“ участие на всеки лекар в тази причинно-следствена верига, нито да се степенуват точно по тежест действията и по-точно бездействията на отделните лекари. Освен тримата, за които дадохме конкретна преценка, има и други участници с установени пропуски, които ние сме изтъкнали в извършените експертизи. Д-р Т. е дал неправилно мнение (по свидетелски данни) за инструментална ревизия на матката по време на операцията. Д-р J1. неправилно е изписала родилката Д. от родилния дом.

Д-р Д. не е трябвало да подписва епикризата за изписването на П.Д., а д-р К. не е диагностицирала причината за температурното състояние на П.Д.

Е. Пета допълнителна СМЕ, определена ог съда, след като вещите лица изслушаха в с.з. всички свидетели (акушер, съдебен лекар и двама хирурзи) - отговори:

I. Въпроси на прокурор К.Д.:

Въпрос 1: Би трябвало д-р М., който към момента е специализант и не може да носи пълна отговорност, да консултира жената с началника на ХО или ръководителя на хирургичния екип. Още повече, че П.Д. е насочена за хоспитализация от спе-циалист-хирург.

Въпрос 2: Дежурният хирург трябва да направи диференциална диагноза, която се записва в историята на заболяването или в направлението. Такава диференциална диагноза не ни е известно да е направена.

Въпрос 3: В хирургията категорично важи правилото, че всеки забавен час преди операцията както при перитонита, така и при паралитичния илеус, се отразява неблагоприятно на прогнозата.

Въпрос 4: Времето, през което пациентът може да остане с отворен корем е неопределено и зависи от сложността на операцията и неговото състояние, както и от други фактори.

Въпрос 5: Взаимодействието между двата екипа е в зависимост от уточнената диагноза по време на самата операция. В конкретния случай става смяна на екипа по искане на хирурзите, след като те са изключили хирургична причина за перитонита.

Въпрос 6: Гнойта от матката и маточните тръби се е изливала директно в перитонеалната кухина. Това се потвърждава и в показанията на хирургичния екип.

Въпрос 7: Не възможно да се определят точни срокове за промените в черния дроб и слезката само при наличие на Дъг-ласов абсцес.

На въпросите на адв. С.К.:

Въпрос 1: Д-р М. е описала фибринови налепи по време на операцията, такива са описани и в аутопсионния протокол. Известно е, че при стрепто-стафилококова инфекция налепите може да не са така изразени, както при анаеробна инфекция. След като има вътрекоремни абсцеси, има и фибринови налепи и други реакции на организма с цел да ограничи разпространението на гнойта. Тубоовариален абсцес не се е образувал и гнойта е изтичала през тръбите в долната част на коремната кухина, като първоначално се е оформил Дъгласов абсцес, а после гнойта е проникнала навсякъде в коремната кухина. Д-р С., патоанатом, описва също фибринозни материи и макроскопски видими абсцеси в цялата маточна стена.

Дъгласов абсцес при аутопсията не е описан от д-р С., тъй като гнойта е била отстранена при операцията със съответни лаважи (промивки) и дренаж. Необходимо е да се изтъкне също, че инфекцията не се е разпространила само по кръвен и лимфен път, а основно по интраканаликуларен път, т.е. през маточните тръби. Първоначално инфекцията е била само в долната част на коремната кухина, но впоследствие поради неподходяща или липсваща терапия, се е разпространила в целия корем. Анти-биотична терапия по време и след операцията също е била не-подхоящата: Метронидазолът и Гентамицинът нямат никакво действие върху стрептококите (цитат: The Sanford guide to antimicrobial therapy, 2009 39th ed. 67-72.). Освен това Метронидазолът не е антибиотик и има специфично действие само срещу анаеробна инфекция, а в случая инфекцията не е такава.

Видът и характерът на гнойта би трябвало да накара операторите да се ориентират за причинителя на инфекцията и да включат по-подходящи антибиотици, а не да се изчаква резултата от антибиограмата (цитат: Акушерство. Хаджиев, Яръков, Василев, Козовски и др. 1998, с. 600). По време на операцията и следоперативния период не е включен кортизонов препарат във фармакологична доза - няколкократно по-висока от обикновената. Този медикамент, заедно с подходящата антибиотична комбинация, са важна част от следоперативното агресивно медикаментозно лечение.

Въпрос 2: Д-р М. - рентгенолог е установила при П.Д. чревна нареза при предхождащ преглед - „хидроаерични сенки, израз на илеусно състояние“, но по-нататък ехографски диагнозата й е непълноценна, тъй като не установява наличието на гнойна колекция и други ехографски белези за тежка инфекция в коремната кухина. Това се дължи според нея „и на некачествена ехографска апаратура“. Диаричните изпражнения могат да бъдат един от симптомите на перитонита (цитат: Акушерство. Хаджиев, Яръков, Василев, Козовски и др. 1998, 600 - Синопсис на основните симптоми на постоперативния и постпарталния перитонит).

Въпрос 3: Отбелязваме, че и д-р 3., освен д-р М., е установил фибринови гнойни налепи. Освен това по време на операцията част от налепите (пиогенни мембрани) са били отстранени. При операцията д-р М. е установила разграден абсцес в долната част на коремната кухина, а при аутопсията д-р С. не е установила Дъгласов абсцес, тъй като същият е бил почистен и евакуиран.

На въпросите на адв. Р.К.

Въпрос 1: На този въпрос вече сме отговорили, но е необходимо още веднъж категорично да се заключи, че преди операцията Д. е била в тежко септично състояние, но не в тежка и невъзвратима фаза на септичен шок. Ревизията на изцяло инфектираната матка е фактор, който може да провокира септичен шок. В случая приложението на Окситоцин от клинична гледна точка не е издържано и не е било необходимо, тъй като не е имало кръвотечение от матката, а при свиването й в кръвообращението могат да навлязат още повече токсини и бактерии.

Въпрос 2: Патоанатомичната диагноза недвусмислено установява тежки гнойни абсцеси в цялата дебелина на матката, които са били макроскопски видими. За пореден път повтаряме, че основният път на инфекцията е влагалище —► матка и ма-точна кухина —* маточни тръби —* Дъгласово пространство —► коремна кухина. Такова е заключението и на патолога д-р С. и на операторите-хирурзи. Следователно при операцията матката и придатъците й е трябвало задължително да бъдат отстранени, а не да се търси плацентарна част в кухината на матката. Още повече, че при предишните ехографски прегледи не е установена такава.

Въпрос 3: Вече изтъкнахме становището си по отношение приложението на Окситоцин.

Въпрос 4: По време на операцията хирурзите установяват, че характерът на гнойта не е типичен за хирургически перитонит и източникът на инфекцията е от гинекологично естество. Септичният шок не се лекува с отстраняване на вътрешните гениталии, само ако те не са причина за шока.

Въпрос 5: Може да се твърди със сигурност, че матката и нейните придатъци (тръби) са източник на инфекцията. Друг източник за това не е намерен.

Въпрос 6: Ако гинекологичният екип беше отстранил септичното огнище - източник на инфекция, не беше провокирал септичен шок с ревизия на матката, както и ако беше започната подходяща антибиотична и друга медикаментозна терапия, шансът за благоприятен изход би бил значително по-голям.

Въпрос 7: Септичната слезка и септичният черен дроб не са източник на инфекция, а са израз на септичното състояние. Те са основни органи, чрез които организмът се бори с инфекцията. От медицинска гледна точка е недопустимо да бъде обсъждан въпросът с отстраняването на други вътрешни органи.

Въпрос 8: Класическите фази на перитонита са: реактивен, токсичен и терминален. Тези фази преливат една в друга, без точно разграничаване. Преди и по време на операцията няма клинични и параклинични данни, че жената е била в терминална или невъзвратима фаза на перитонита или необратим септичен шок (студена хипотензия). Основен клиничен симптом на тежко септично състояние е неадекватно ускорения пулс в сравнение с температурата. В крайната фаза пулсът и температурата „се кръстосват“, т.е. организмът изпада в невъзвратима фаза на шока. П.Д. не е била в шоково състояние до поставянето й на операционната маса, тъй като е била напълно контактна и със запазено съзнание.

На въпросите на адв. Г.С.

Въпрос 1: Преди операцията П.Д. е била в тежко септично, но не и в терминално състояние, т.е. състояние на декомпенсиран септичен шок (т.нар. студена хипотензия). Известно е, че всяко септично състояние съобразно реакцията на организма протича със силно ускоряване на пулса, в началната фаза с висока температура и съответно понижаване на кръвното налягане. Септичният шок не означава непременно безнадеждно състояние за пациента, макар, че смъртността и сега е много висока. Както се изтъкна, неотстраняването на септичното огнище, провокиране на инфекцията чрез кюретаж на матката, неизползването на най-подходяща антибиотична комбинация и др. медикаменти в комплекс, са повлияли негативно и са намалили шанса на родилката за оцеляване.

Въпрос 2: Д-р Д. е имала възможност да вземе самостоятелно решение да не извършва ревизия на матката, още повече, че при предхождащ ехографски преглед в маточната кухина не е установена задържана плацентарна част.

Въпрос 3: Основната отговорност по време на всяка операция носи първият оператор, а не асистента, но ако първият оператор е без специалност, то тази отговорност се поема от обучаващия го специалист, асистиращ на операцията.

В резюме експертите са длъжни да пояснят, че някои части от експертните ни заключения не се интерпретират правилно, а изолирано, тъй като се изваждат отделни детайли от контекста на целия случай и се търси обяснение на същите сами за себе си. Категорично заявяваме, че това може да се използва от различните страни недобросъвестно. Случаят при П.Д. трябва да се интерпретира хронологично в цялостното му развитие и във връзка с настъпилия фатален край. Характерът на задаваните въпроси от страните при тази експертиза показва ясно тази неправилна тенденция. Всеки детайл, изведен извън целия случай, може да има различна интерпретация, а той трябва да се разглежда и обяснява съвместно с всички данни - медицински и свидетелски. Напр. в показанията си д-р С.В. съобщава, че при прегледа на П. още на

31.1.2008 г. е впечатлена от тежкото й общо състояние и големия, разлят корем“, както и промените в матката. Това си били основанията й да поиска консулт с хирург, тъй като е заподозряла, че проблемът е в корема. След като родилката Д. е без лечение по това време, не е възможно състоянието й по-късно през деня да се е подобрило спонтанно и да не бъде видяно от следващите консултанти при извършване на прегледите.

Коментар: делото не е приключило, съдът определи извършването на повторни експертизи поради оспорването на представените от защитата, но в цялата страна не могат да бъдат намерени експерти, които да се съгласят да изготвят тези експертизи.

II. Втори казус от областта на кардиологията и спешната медицина (изготвена от съдебен лекар, кардиолог и директор на БМП):

А. Първоначална експертиза:

На 07.05.2012 г. Д.А. - 41 г. около 03.30 ч. се е почувствал зле у дома си, рано сутринта е заведен в спешен център, откъдето е освободен след вливане на една банка с Квамател и но-шпа и е насочен към личния си лекар. Малко по-късно той е починал.

I. Свидетелски данни:

1. В показанията си свид. Д.А. (съпруга): На 07.05.2012 г. съпругът ми Д.А. се почувства зле около 03,30 ч. Каза ми, че му е лошо и че повръща. Повърна два или три пъти и започна да се свива на четири крака на земята и на леглото. Изпотяваше се и ми каза, че го боли стомаха, горе между ребрата. Измерих му кръвното, което беше 130, като не мога да си спомня долната граница. След 06,00ч. отидохме до Бърза помощ в гр. Силистра с нашия автомобил. Санитарката бе навън с единия шофьор пиеха кафе и пушеха. Влязохме в залата на спешно отделение, съпруга ми седна на леглото в ляво от вратата. Съпруга ми се почувства още по зле и аз отидох и казах на санитарката да побърза да повика доктор. След около 10 мин. една жена-руса, предполагам медицинска сестра. Седна на бюрото с компютъра и започна да чука на телефона, най-вероятно за да повика лекаря. След около 10 мин. дойде лекар-мъж. М. беше много зачервен, изпотяваше се, устните му съхнеха. Тезн оплаквания той каза на лекаря. Доктора Р. каза, че има остър гастрит. Съпруга ми го попита дали толкова силно боли, а той му отговори, че така боли, но ще му мине. Каза ни, че нямали нужните лекарства и изписа рецепта. Каза на съпруга ми, че щял да го оправи. Преди да изляза от стаята, каза на сестрата да му постави система с нош-па, инжекцията, която трябваше да купим - през чорапчето и на бързи капки. Каза, че след половин час след като изтече системата, ще го успокои. Лекарствата закупихме двамата с моя съпруг от денонощната аптека с колата. Хапчетата са „Нексиум“ и някаква инжекция, която не зная как се казва, но ще ви предоставя рецептата. Върнахме се и преди да поставят системата на съпруга ми, ми казаха да изляза от стаята. На средното легло имаше един мъж - неподвижен с жена-придружител, която излезе навън и ми каза, че съпруга ми искал да му купя вода. Аз купих вода и я занесох. Сестра ми Е.Т. беше отишла при съпруга ми, отворих шишето, но доктора влезе и каза, да не му даваме да пие вода. Доктора не прегледа съпруга ми, не го докосна, ниго го записа първия път когато отидохме. Като се върнахме от аптеката, съпруга ми поиска да му дам личната карта, за да е при него. Първия път докато бях при него в стаята, нито му мериха кръвното, нито му искаха лична карта. Когато влязохме втория път в Спешно отделение, съпруга ми каза на доктора, че го боля г гърдите, а той му отговори, че болките са от повръщането. След като изтече системата, излязохме навън и седнахме на пейката отпред. М. ми каза, че много му е студено и аз му предложих да се върнем в стаята. М. ми каза, че го насочили към личния лекар, за да му даде направление за гастроентролог. Съпругът ми ме занесе на работа, като иреди това заредихме газ ... чакат пред кабинета на личния лекар д-р Т., наближава техния ред. Казах й, че ако татко й не е добре, да се прередят, за да влязат доктора да го прегледа. След това позвъних не повече от 10 минути преди да почине съпруга ми, говорих с него и им казах да вземат пари да платят тока. ... баща й паднал на земята и иска да се прибера. Обадих се веднага на сестра ми, която е санитарка във второ вътрешно отделение и в момента беше на работа там и й казах, че съпруга ми не е добре. Тя каза, че ще вземе линейка и веднага ще отиде до дома ни. .. Когато отидох пред дома пи съпруга ми вече беше починал. Личния ни лекар беше там, както и доктор П. от Бърза помощ. .. По принцип съпруга ми не е боледувал от сърце, не е имал проблеми с кръвното налягане. Зимата - януари или февруари 2012 г. ходи на преглед при д-р В. и там му правиха кардиограма, тъй като му бяха открили плексит. Тогава не му откриха никакъв проблем със сърцето, нито с кръвното. Съпруга ми работеше като международен шофьор. Дори същия ден трябваше да товари стока и да пътува за Италия. ...“

2. В показанията си свид. - дъщеря: „.... На 07.05.2012 г. бях в дома на приятеля ми К.К. около 07,30 ч. по телефона ми звънна майка ми и каза, че татко не е добре-повръщал и ме повика да отида в Бърза помощ. Преди да тръгна за Бърза помощ се обадих на мама, да я питам дали да си взема такси, но тя ми каза, че татко ще дойде да ме вземе. Трябваше да обменим пари, но бюрото бе затворено. Татко дойде, слезе от колата и седна на стълбите пред магазина и си наведе главата. Попитах го как е, а той ми отговори, че е добре. Каза, че няма да чакаме да отвори магазина и ще отидем в центъра да сменим парите. След това отидохме до кабинета на личния лекар на татко - д-р Т. в кабинета му в с. К. Влязохме заедно в коридора пред кабинета и татко седна на един стол. Татко постянно се облягаше на мен, фъфлеше, говореше ми неразбираемо. Изглеждаше ми уморен, дишаше тежко. Попитах го дали е добре, а той ми отговори, че е, но аз виждах, че е зле. Чакахме доста докато дойде д-р Т. Преди нас имаше едно дете и една възрастна жена. Гатко излезе навън да пуши. Като се върна в коридора, ми каза, че говорил с доктора и той му бил казал, че ще го прегледа. Докато си чакаме реда, сестрата на доктора излезе с едно направление и накара татко да се подпише там, без да влизаме в кабинета на доктора и без да го прегледат. Взехме направлението и татко каза, че след обяд трябва да отиде на лекар за стомаха. Гатко не е влизал в кабинета на доктора. За секунди стана работата - взе направлението и си тръгнахме. Не зная кой му е казал, че трябва да отиде следобяд. Докато бяхме там никой - нито сестрата, нито лекаря го попитаха какво го боли и какви са му оплакванията. Качихме се в нашата кола и тръгнахме за в нас. Кабинета на доктора е на две пресечки от нашата улица. По време на пътуването татко си запали една цигара ... видях, че татко е в колата и се е навел, а вратата му бе отворена. Първо си помислих, че е отишъл да види чичо, но през прозореца вндях, че е в колата и че не слиза. Излязох да го видя и го бутнах по рамото, а той се облегна на седалката и започна хърка. Аз се изплаших и започнах да викам: „Чичо, чичо“, но излезе стринка. Стринка ми поиска телефон да се обади на бърза помощ и на чичо, а аз тръгнах да бягам към здравната служба в с. К., за да повикам д-р Т. Отидох там и започнах да чукам настоятелно на вратата около минута. ... дойдоха и д-р Т. и д-р С. Тати беше легнал на улицата-на земята.....“

3.    В показанията си свид. Е.Т.: „.... На07.05.2012 г. бях на работа в МБАЛ-C. Около 07,00 ч. отидох в Спешния център за да видя зет ми Д.А. Преди това моя бивша колежка ми каза, че мои близки са в Спешния център. Когато отидох на место, видях зет ми да лежи на кушетката и бяха му сложили банка. Попитах го как е и къде го боли, а той ми посочи високо горе в гърдите. Беше сам в залата. Нямаше нито лекар, нито сестра в залата. Искаше да пие вода, но сестра ми Д. се върна докато разговарях със зет ми и тя му каза, че доктора не разрешавал да ние вода. Това ми беше виждането с него. Аз се върнах на работното си място. Някъде след около час и половина, сестра ми се обади плачейки и ми каза: „Како, извикай линейка, Д. е много зле“... Когато пристигнахме пред тях, зет ми бе починал. До него беше д-р Т. Не мога да посоча кой лекар бе в линейка, в която бях и аз, защото бях започнала работа преди два дни и не познавах още лекарите. Зет ми не бе боледувал преди това от нищо. Не зная да е имал някакви оплаквания. Той беше тираджия от около 10 години.....“

4.    В показанията си свид. д-р Т.Т.: Д.А. бе мой пациент от 2000г. до 07.05.2012г. Лицето е претърпяло през 2003г. за десностранна ингивинална херния. На 15Л2.2011 г. Д. е посетил д-р С., която по него време ме е замествала с оплаквания от болка в гърдите и лявото рамо. По този повод е насочен от нея за консулт с кардиолог. На същата дата е осъществен консулт с д-р Г.В. - кардиолог и след направената кардиограма в амбулаторен лист тя е отразила като основна диагноза увреждане на периферната нервна система. След препоръката на д-р В. пациента е насочен за консулт към невролог. На 27.12.2011 г. е прегледан от д-р Г.С. с диагноза увреждане на междупрешленните дискове в шийния отдел с редикулопатия и му е изписана терапия. На 06.01.2012 г. през нощта е посетил Спешен център със силно сърбящ обрив по тялото и крайниците. Същият ден е насочен към алерголог за консултация. На 07.05.2012 г. Д. в 08,00 ч. или 08,05 ч. ме чакаше пред входа на амбулаторията в с. К. и ми сподели, че идва от Спешен център, където е лежал два часа на системи заради болки в корема и са го изпратили при мен да му дам направление за ехограф при гастроентеролог. Помоли ме да издам нанравление без да чака ред, тъй като имало доста хора пред кабинета ми. Каза ми, че след като му поставили системи се почувствал малко по-добре и дошъл с дъщеря си за нанравление. Не ме е търсил нито той нито някой от неговото семейство относно оказване на медицинска помощ на Д. през нощта. Помолих сестрата да му издаде направление и да го изнесе навън, за да не се дразнят другите чакащи. Разписал се е отвън в коридора на листа и си е тръгнал. След около 20 мин. или повече дойде тичешком в кабинета дъщеря му и каза, че баща й е изхъркал и припаднал. Отидохме веднага с колежката д-р С. и с медицинската сестра С. Пациента беше пред дома си, в автомобила си, паднал наляво, като половината му тяло бе извън колата му. За по-добро оказване на медицинска помощ положихме заедно с д-р С. и сестрата, Д. на земята и осъществих сърдечен масаж и изкуствено дишане до идването на линейката. Когато отидох на место Д. нямаше пулс, но аз бях длъжен да направя този сърдечен масаж. ... Според мен след около 5-6 минути дойде линейка с д-р П., който след като погледна зениците на Д., каза, че е починал. ...“

5. В показанията си свид. К.А.: На 07.05.2012 г. преди обяд по телефона ми се обади съпругата ми, като ми каза, че брат ми Д. не е добре и умира... Върнах се веднага и видях, че колата му бе спряна пред нас и той беше седнал вътре в нея... Отидох при него и видях, че колабираше. Беше седнал на шофьорското място и жена ми каза, че някой е отишъл да извика д-р Т. и д-р С. След около 2-3 минути на место дойдоха д-р Т., д-р С. и медицинската сестра, която работи при тях. Д-р Т. хвана брат ми за ръката и провери за пулс, а през това време д-р С. провери със слушалката сърцето на брат ми. За секунди д-р Т. каза да го положим на земята. Той дори още в колата започна да му прави сърдечен масаж, но бе неудобно и аз смъкнах брат ми от колата и го легнах на асфалта. .. След около 7-8 мин. дойде втора линейка, но след като доктора провери зениците на очите, каза, че няма смисъл от по-нататъшни действия. ... Брат ми не е боледувал от нищо. Само зимата имаше оплакване от болки в лявата ръка. Не зная да е имал оплаквания от сърце. На същия ден около 06,00ч. сутринта чух, че брат ми и жена му излизат от двора и се качиха в колата, но не съм излизал да ги питам къде отиват, нито брат ми дойде при мен да ми се оплаче от някакви болки или неразположение. По принцип брат ми беше шофьор на ТИР и често се е оплаквал от безсъние. ...“

6. В показанията си свид. д-р М.Р.: „.... Д.А. го познавам като пациент, който известно време преди 07.05.2012 г., по време на почивни дни бе потърсил помощ в Спешно отделение по повод на алергичен обрив и лекуван от нас. ... На 07.05.2012 г. около 06,30 ч. в мое дежурство дойде Д. със съпругата си. Съобщи за оплаквания относно няколкократно повръщане, болки в епигастриума и киселини. Пациента сподели, че и преди е имал такива оплаквания. В началото съпругата на Д. беше в залата, но след това излезе да изчака навън. Д. каза, че вечерта на 06/07.05.2012 г. е бил на гости и са консумирали пикантни храни-агнешко и са употребили алкохол. Изписах рецепта и изпратих лицето за медикамент - „квамател“, който не е по спешност за болките в корема. Отидоха до денонощната аптека и се върнаха. След което този медикамент бе направен венозно и бе пусната банка със спазмолетик. След това отново прегледах пациента, при което той съобщи, че болките са намалели и го насочих към личен лекар. Около 07,25 ч. сестрите са му изключили банката, тъй като пациента е бързал да си тръгне. Когато влязох в залата за трети път, пациента го нямаше. Не мога да кажа дали някой е мерил кръвното на пациента, защото не си спомням. Ако е мерено, сигурно е мерено или на апарат, или с ръчен апарат. Не си спомням кой е мерил пулса, но след като е записано в листа за преглед на пациента, значи някой го е мерил. Кардиограма на пациента не е правена, тъй като пациента не е постъпил с оплаквания, които насочват към такава диагноза. Пациента не е бил изпотен. (???) С мен бяха на смяна мед. сестри С. и М.

Медицински данни:

1.    Изписана рецепта без дата от д-р Р. за Д.А.: Квамател - 20 мг и.в. и Нексиум - табл.

2.    Копие от Лист за преглед на пациент в спешно отделение за Д.А. -

7.5.12 г. -7.30 ч. (часът е добавен с химикал) с основна диагноза: гастрит и дуоденит. Пациентът не съобщил придружаващи заболявания.

Анамнеза: съобщава за няколкократно повръщане, болки в епигастри-ума, съобщава и за „киселини“. Обективно: П-80/мин, РР 130/80, ритм. сърд. дейност. Терапия: Квамател 20 мг и.в. собствена.

3.    Копие от журнала на ПСО - под № 4641 (6.45-7.30 ч.) е записан пациента Д.А. - д-р Р. Дг: гастрит и дуоденит, лечение - Квамател, серум глюкозе 5% - 500 мл и 1 амп. Но-шпа.

4.    Представени са копия на 6 амбул. листа, последният от които е с дата

6.1.12 г. и диагноза: алергична уртикария. Другите са от 2011 г. с дг: увреждания на брахиалния плексус; копие от ЕКГ от 15.12.11 г. - с апаратно разчитане - нормална.

5.    СМЕ на труп № 33/12 г. за огледа и аутопсията на Д.А. - 41 г., извършена на 7.5.12 г.: миокардна хипертрофия, коронаросклероза на венечните съдове с обтурация на началната част на лявата венечна артерия от тромб в мястото на разязвена плака, причинили остър миокарден инфаркт в меж-дукамерната преграда, предната и латералната стена на лява камера, кръвен застой на вътрешните органи, огнищен белодробен оток, оток на мозъка с малкомозъчно вклиняване, липса на следи от механични увреждания, циано-за на кожата на лицето и шията, подути шийни вени.

6.    Химическа експертиза за липсата на алкохол в кръвта на Д.А. в проба, взета при аутопсията му.

Заключение и отговор на въпросите

ОТГОВОР НА ПЪРВИ ВЪПРОС: Каква е причината за смъртта на Д.А., от с. К., обл. С.?

При направената аутопсия категорично се установява, че причината за смъртта на Д.А. - 41 г. е тромбоза на лявата венечна артерия, довела до остър миокарден инфаркт с остра сърдеч-но-съдова недостатъчност.

ОТГОВОР НА ВТОРИ ВЪПРОС: При приемането му на

07.05.2012 г. в Спешно приемно отделение при МБАЛ направено ли е необходимото за поставяне на диагноза и правилна ли е тя?

При посещението в спешно приемно отделение не е направено необходимото за поставяне на правилна и точна диагноза.

Има сериозни разминавания в свидетелските данни относно оплакванията на А. Съпругата и сестра му категорично съобщават, че той се оплаквал от болки в гърдите, бил зачервен и изпотен, а д-р Р. съобщава, че пациентът му е казал само за болки в епи-гастриума (горната част на стомаха), повръщане и киселини. Не е логично болният да не съобщи за всичките си оплакванията, а и съпругата му твърди, че Д. пред нея е казал на лекаря за болки в гърдите, същото е казал (и посочил гърдите си) и на сестра си. Дори пациентът да е казал само оплакванията, за които твърди д-р P., то лекарят е подходил много повърхностно и незадълбо-чено, поради което е поставил неправилна (грешна) диагноза

- гастрит и дуоденит.

Пациентът не е бил оценен като високорисков, тъй като са липсвали данни за сърдечно-съдови или обменни заболявания (диабет, затлъстяване, напреднала възраст, хиперхолестероле-мия). В същото време той е бил пушач и е работил високорис-кова професия (шофьор на камион). Това задължава всеки лекар да снеме подробна анамнеза, да прегледа обстойно болния, да измери кръвно налягане и др.

Съобразно критерий 3.1.2 от Наредба № 41/21.12.2005 г. за утвърждаване на „Медицински стандарти по обща медицинска практика“ всеки лекар в „практиката прави щателна оценка на здравословното състояние на пациента с оглед оказване на спешна и неотложна помощИндикатор за това са „персоналът е подготвен да разпознава неотложните и спешни състояния и да извършва необходимите животоспасяващи дейности

Поставянето на правилна диагноза е сложен ментален процес, който съчетава в себе си наличие на теоретични знания, практическа подготовка, мислене и интуиция. Процесът се състои конкретно в събиране на данни от пациента (анамнеза), обективно изследване, физикални и лабораторни изследвания, интерпретиране на всички данни и даване на заключение под формата на диагноза и диференциална диагноза, последвано от назначаване на лечение.

Като дипломиран лекар д-р Р. би трябвало да притежава теоретични и практически знания, да владее методологията за изследване и интерпретиране на резултатите.

Той не е помислил за „нетипична гръдна болка“ при млад пациент, без рискове с евентуална диагноза миокарден инфаркт или сърдечен арест. Д-р Р. не разгръща диференциално диагнос-тично дирене в посока на изключване на опасно състояние, протичащо с гръдна болка, каквото е миокардния инфаркт и затова не предприема нито инструментално изследване (ЕКГ), нито лабораторни изследвания (ензими и биомаркери за миокардна смърт) за доказване или отхвърляне на тезата, нито дори измерва кръвно налягане.

Д-р Р. е подценил теоретичните постановки, нетипичните случаи, не се е подсигурил с диференциалнодиагностични и изключващи диагностични процедури. Поради това не е спазил всички изисквания за диагноза и диференциална диагноза при пациент с „гръдна болка“. Добрата медицинска практика изисква при такъв пациент да се извърши ЕКГ, да се изследват кръвни ензими (КФК, КФК-МБ фракция, тропонин) и да се консултира с кардиолог.

Нарушението е в т. 1.3.2.3. на медицинския стандарт по спешна медицина. Има разминаване между медицинската оценка на здравословното състояние от д-р Р. и истинското състояние на пациента, поради което „по обективен начин не е доказано, че не са изпълнени медицинските критерии за наличие на спешно състояние“. Това обективно доказване или отхвърляне са ЕКГ и кръвни ензими, консулт с кардиолог при пациент с гръдна болка.

Не е спазена т. 2. на този стандарт, а именно изграждане на диференциално-диагностичен план, определяне на необходимостта от използване на допълнителни диагностични методи.

Наредба №45 от 26 август 2010 г. за утвърждаване на Медицински стандарт „Спешна медицина“ дава общественото и медицинското определение за понятието „спешен пациент“ и съгласно чл. 1.3.2.3.“ ....всяко лице, отговарящо на общественото определение за „спешен пациент“, следва да се счита за такъв до момента, в който по обективен начин се докаже, че не са изпълнени медицинските критерии за наличие на „спешно състояние“. Медицинските указания за поведение при гръдна болка са утвърдени като клиничен протокол на 03.08.2007г. от проф. Р. Гайдарски - министър на здравеопазването. Ето част от тях:

Поведение на медицинския персонал от Спешно отделение според протокола:

•    Приемане и настаняване на пациента в залата за лечение, която е оборудвана с всички средства за кардиопулмонал-на реанимация.

•    Начална спешна оценка на състоянието на пациента, която включва: анамнеза, предшестващи заболявания, рискови фактори.

•    Физикален преглед с оценка на жизнените показатели, аускултация (преслушване), състояние на шок.

•    Извършване на ЕКГ или анализ на вече направена ЕКГ.

•    Според получените данни пациентите се диференцират на пациенти с висок риск, пациенти с нисък риск.

Ключовите елементи на диагностично-лечебната дейност в областта на спешната медицина са: 1) физикално изследване; 2) изграждане на диференциално-диагностичен план. В конкретния случай не е дооценена болката и не е проведено задълбочено разпитване за нейните характеристики и причини като локализация, ирадиация, качество, допълнителни симптоми; наличието на гадене и повръщане може да бъде и вегетативна реакция на стомашно-чревния тракт в хода на остър инфаркт на миокарда. Според наскоро публикувано проучване наличието на гадене се среща в около 2/3 от болните с ОМИ, а повръщане

- в около 1/3 от всички болни; при предеи ОМИ честотата на двете състояния е била 56% и 26%, респективно, което е не-сигпификантно по-малко отколкото при долна локализация на ОМИ 111; 3) определяне на необходимостта от използване на допълнителни диагностични методи и интерпретация на получените резултати - като задължителна ЕКГ напр., която вероятно би насочила колегата от Спешно отделение за вземане на други решения; 4) периодична оценка на състоянието - по показания на д-р Р. (въпреки твърденията на близките, че преглед не е осъществен) такава е налице, дори при втория преглед пациентът му съобщил, че болките са намалели, поради което е насочен към личен лекар. Но при третото посещение в залата д-р Р. свидетелства, че „пациента го нямаше, сестрите му изключили банката, тъй като бързал да си тръгне“ ; 5) определяне на индивидуално медикаментозно, оперативно и/или инвазивно (интервенционал-но) лечение, чиято цел е предотвратяване на смъртта и/или инва-лидизация на пациента. - чл. 2.1. от цитирания стандарт.

ОТГОВОР НА ТРЕТИ ВЪПРОС: Необходимо ли е било при оказване на спешна помощ искане за направление от личен лекар?

Експертите категорично заявяват, че няма изискване за направление при оказване на спешна медицинска помощ, независимо дали пациентът е здравно осигурен или не.

Според медицинския стандарт „Спешна медицина чл. 1.3.2.9.7.: „Лекарят в спешно отделение при необходимост осигурява консултации на болните с лекари в болницата, които са длъжни своевременно да ги осъществят.“

Закон за здравето, чл. 100, ал. 2, раздел III: Всяко лечебно заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние независимо от неговото гражданство, адрес или здравноосигурителен статут.

Наредба за изменение и допълнение на Наредба №29 от 1999г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и домовете за медико-социални грижи (ДВ бр. 7 от 2007 г.), чл. 216 (1) Спешно отделение е специализирана структура, в която се извършват диагностично-лечебни дейности при пациенти със спешно състояние.; чл. 21 в - Министерство на здравеопазването заплаща за оказаната медицинска помощ на пациенти, които са преминали през спешно отделение с престой до 24 часа и не са хоспитализирани по ред, определен от министъра на здравеопазването.

ОТГОВОР НА ЧЕТВЪРТИ ВЪПРОС: Кои правила и норми са нарушени и от кого?

Д-р Р. е нарушил нормите на добрата медицинска практика, определени в „Правила за добра медицинска практика“ на БЛС, както и другите споменати нормативни документи. Освен това, още при обучението по пропедевтика по време на следването студентите по медицина са длъжни да научат правилата за пълно изследване на пациента. Тези източници са многобройни - учебници по медицина, по вътрешни болести, по спешна медицина, по обща медицина, по спешни състояния, гранични състояния, стандарти, традиции, клинични наръчници, указания, протоколи и т.н. и затова не могат да бъдат посочени по-конкретно. Това е основен стандарт в медицината и в добрата медицинската практика и всеки дипломиран лекар би трябвало да е запознат с него.

В разглеждания случай има нарушение и на чл. 81 от Закона за здравето, тъй като не са изпълнени принципите за сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения, както и на достатъчност и качество на медицинската помощ. Личният лекар д-р Т. е издал направление за гастроентеролог без задълбочена анамнеза и без никакъв преглед. А такъв преглед би допринесъл за оценка на спешното състояние, което в случая е било бързо прогресиращо (около 20 минути след посещението при ОПЛ пациентът е починал според свидетелските показания на д-р Т.). Няма приемственост между СО на МБАЛ и ОПЛ по отношение на здравна информация за пациента чрез предоставяне на медицинска документация.

ОТГОВОР НА ПЕТИ ВЪПРОС: Има ли причинно-следствена връзка между действие/бездействие на лекар и смъртта на Д.А. от с.К.?

При тези данни експертите приемат, че конкретните действия (на практика бездействия) на д-р Р. и д-р Т. са лишили пациента от възможността за настъпване на благоприятен изход. Имайки предвид изложеното приемаме, че между техните бездействия и настъпилата смърг има пряка причинно-следствена връзка.

КНИГОПИС:

1. Fuller EE, Alemu R, Harper JF, Feldman M. Relation of nausea and vomiting

in acute myocardial infarction to location of the infarct. Am J Cardiol 2009;

104(12): 1638-40.

ПП. Прилагаме и част от стандарта по спешна медицина.

РАЗДЕЛ 1. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

Глава 1. Ociiobiiu характеристика ни медицинската специалност „Спешни медицина“:

1.3.2.1. Обществено определение - Спешен е всеки пациент, които счита себе си за такъв и е уведомил за това „Спешна медицинска помощ" (СМИ), който със специализиран, случаен или собствен транспорт, или „на крака“ е влязъл през входа на спешното приемно отделение (СПО).

1.3.2.2.    Медицинско определение - Спешен е всеки пациент, при който е налице нововъзникнало или съществуващо болестно състояние, при което, ако незабавно не бъдат предприети медицински дейности, може да доведе до смърт или до необратими морфологични и функционални увреждания на жизнено важни органи и системи.

1.3.2.3.    Съвкупното прилагане на двата принципа за определяне на понятието спешен пациент предполага, че всяко лице, отговарящо на общественото определение за „спешен пациент“ следва да се счита за такъв до момента, в който по обективен начин се докаже, че не са изпълнени медицинските критерии за наличие на „спешно състояние“.

2.    Дефиниране на ключовите елементи на диагностично-лечебния процес в областта на специалността „Спешна медицина“

2.2. Ключови елементи на диагностично-лечебната дейност в областта на спешната медицина са: 1) физикално изследване; 2) изграждане на дифе-ренциално-диагностичен план; 3) определяне на необходимостта от използване на допълнителни диагностични методи и интерпретация на получените резултати; 4) периодична оценка на състоянието; 5) определяне на индиви-дуално медикаментозно, оперативно и/или инвазивно (интервенционално) лечение, чиято основна цел е предотвратяване на смъртта и/или инвалидиза-цията на пациента;

3.    Изисквания за професионална компетентност за практикуване на специалността „Спешна медицина“ в извънболнична и болнична медицинска дейност.

3.1.    Дейности в областта на медицинската специалност спешна медицина могат да осъществяват лекари с призната специалност по „Спешна медицина“, които притежават съответните теоретични познания, практически опит и умения.

3.2.    Придобиването на специалността „Спешна медицина“ се осъществява по реда на Закона за здравето и Наредба № 34 от 2007 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването и в изпълнение на утвърждавани от министъра на здравеопазването програми за обучение на лекари-специалисти по спешна медицина. Програмите са ориентирани към осъществяване на обучение за осигуряване на висококвалифицирани специалисти с добри практически умения.

3.3.    Поддържането на квалификацията на специалистите по спешна медицина се осъществява по реда и условията на Наредба № 34 от 2007 г. за придобиване па специалност в системата на здравеопазването, както и посредством участие в провежданото от БЛС продължаващо обучение и различни други форми на външно и вътрешно обучение (колегиуми, семинари и др.).

3.4.    Предвид интердисциплинарния характер на специалността, дейности включващи се в обхвата на специалността „Спешна медицина“ могат да извършват и специалисти с други признати клинични специалности - вътрешни болести; педиатрия; хирургия; неврология; ортопедия и травматология; акушерство и гинекология и др. в рамките на професионалната си компетентност по съответната специалност.

3.5.    Лекари без специалност могат да осъществяват дейност в структури по спешна медицина, които са длъжни в срок от 1 година да започнат специализация по спешна медицина или друга клинична медицинска специалност.

Б. Допълнителна експертиза, извършена от същия експертен състав

Нови свидетелски данни:

1.    В показанията си свид. В.Е.: На 06.05.2012 г. бях на работа от 19.30. до 07.30 ч. на 07.05.2012 г. Спомням си, че около 06.30 ч. на 07.05.2012 г. в залата на «Спешно отделение» постъпи пациент на име Д.А. Неговите оплаквания бяха, че има болки в корема. Него го срещнах първо пред залата, като в самата зала нямаше никой. Той беше придружаван от съпругата си. Доктор Р. беше в лекарския кабинет, като аз го повиках в залата, като след това той сне анамнеза на постъпилия пациент, като оплакванията бяха същите - болки в корема. След това д-р Р. назначи да се направи манипулация вливане на една банка серум, като това беше извършено от колежката Й. М., като и му беше бита инжекция «Ношпа», а съпругата на пациента беше изпратена да закупи един флакон «Квамател», която също беше поставена от колежката. Други медикаменти в отделението лицето не е приемало и не знам, какви е приемал преди неговото идване. След като банката свърши, около 07.30 ч., пациента беше освободен и изписан да си тръгне. Кардиограма на пациента не е правена. Не си спомням дали му е измервано кръвното налягане и пулса. Не си спомням дали съпругата на пациента беше в залата по време на целия му престой. Обичайната практика е да молим близките на пациентите да изчакват отвън.....“

2.    В показанията си свид. Й.М.: На 06.05.2012 г. бях на работа нощна смяна от 19.30. до 07.30 ч. на 07.05.2012 г. Спомням си, че около 06.45 ч. на

07.05.2012 г. в залата на «Спешно отделение» постъпи пациент на име Димитър Александров Иванов на 41 г. от с. Калипетрово. Аз лично с него не съм провеждала разговор. След като беше повикан дежурния лекар д-р Марин Райчев, който беше в лекарския кабинет, той му сне анамнеза, като оплакванията бяха - болки в стомаха. След това д-р Райчев назначи да се направи манипулация вливане на една банка серум глюкозе и една ампула «Ношпа», като тези манипулации бяха извършени от мен, а съпругата на пациента беше изпратена да закупи един флакон «Квамател», която също беше поставена от мен венозно. Други медикаменти в отделението лицето не е приемало и не знам, какви е приемал преди неговото идване. След като банката свърши, около 07.30 ч., пациента беше освободен и изписан да си тръгне, а след това се сменихме със следващата смяна. Карднограма на пациента не е правена. Не му е измервано кръвното налягане и пулса. Не си спомням дали съпругата на пациента беше в залата по време на целия му престой. Обичайната практика е да молим близките на пациентите да изчакват отвън.

След изписването на пациента, съпругата му си тръгна с него.....“

3. В показанията си свид. С.С. : „.... Работя като медицинска сестра при д-р Т. На 07.05.2012 г. бях на работа в кабинета на д-р Т. Познавам Д. от с. К. като пациент на д-р Т. Той чакаше пред входа на сградата около 07,50-08,00 ч., тъй като вътре имало много пациенти, а той не бил за преглед. Ние с д-р Т. заедно отивахме на работа, когато Д. ни пресрещна с горепосочените думи. Каза ни „Бях в Бърза помощ, не съм за преглед, а само за направление за гастроентро-лог. Ще изчакам отвън, тъй като не съм за преглед, ако може да ми го издадете веднага“. Според мен видимо Д. не беше зле. Влязохме в кабинета, д-р Т. ме помоли да напиша направление. Поисках на Д. документа който издават от Бърза помощ, но той отговори, че не бил в него. Д. беше дошъл с дъщеря си. Написах направление на Д., изнесох го пред кабинета, той се подписа, взе направлението и си тръгна. Не съм сигурна след колко време, но може би след 5-10 минути на вратата се почука силно. Като отворих, дъщеря му - мисля, че голямата, разтреперана каза: „Тати не е добре, наклонил си е главата настрани“. Докато тя чака на вратата, грабнах апарата за кръвно и слушалките и тръгнах с нея пеш към дома им, който е на 7-8 минути път от кабинета. ... Поставих апарата да измеря кръвното, но Димитър нямаше пулс. След около 2-3 минути след моето пристигане, дойдоха и д-р Т. и д-р С. .. д-р Т. започна да му прави сърдечен масаж и изкуствено дишане. В този момент дойде и брат му на Д. ... Д-р П. слезе от линейката, който констатира смъртта на Д. По принцип Д. каза, че идва от СГ10, отказа преглед, тъй като там е бил прегледан и изпратен от лекаря там за издаване па направление за гастроен-тролог. Нямам спомен дали преди да издам направление, в амбулаторния лист написах, че лицето отказва да бъде прегледано. Но съм сигурна, че Д. отказа да бъде прегледан, като изрично заяви това пред мен и д-р Т.

Заключение и отговор на въпросите

ОТГОВОР НА ПЪРВИ ВЪПРОС: Съществува ли конкретно задължение за лекар в СПО да извърши цяпостно и пълно изследване на постъпил пациент, въпреки че няма оплакване от негова страна за определени състояния, касаещи някои от тези изследвания?

„Пациентите постъпват в спешно отделение със симптоми, а не с диагнози. Спешните лекари преди да поставят диагноза на често срещано и по-бла-гоприятно състояние, трябва да проявят нужната загриженост за симптомите на пациентите, които може да са проява на сериозно заболяване. Грижливо се събират анамнестични данни и се провежда насочено физикално изследване. Винаги се отчитат възможните заплахи за живота и целостта на тялото и при голяма част от пациентите тези фактори може да се изключат без много допълнителни изследвания, (д-р Марк Дейвис, автор на наръчник на лекаря „Признаци и симптоми в спешната медицина“.)

В длъжностна характеристика на лекар-ординатор в МБАЛ-

C. е определено като основно длъжностно задължение отразеното в т.1.1.: Да извършва диагностична, лечебна работа с болните, според своите познания и практически умения, съгласно медицинските стандарти и съвременните постижения на медицинската наука.

В медицински стандарт „Спешна медицина“ т. 1.3.2.1. е определено, че спешно отделение е специализирана структура на лечебно заведение за болнична помощ, в която екип от лекари с помощта на друг медицински и помощен персонал извършва диагностично-лечсбнн дейности при пациенти със спешно състояние.

Екипът в СО осъществява спешна диагностика на пациентите, транспортирани от екипите на спешна медицинска помощ и на самонасочнлите се пациенти до потвърждаване на спешното състояние. 1.З.2.9.6.1.

Лекарят в спешно отделение при необходимост осигурява консултации на болните с лекари в болницата, които са длъжни своевременно да ги осъществят.

ОТГОВОР НА ВТОРИ ВЪПРОС: При оплакване за повръщане и болки в корема, задължителни ли са измерване на кръвно налягане и ЕКГ с оглед евентуален кардиологичен проблем?

В диференциалната диагноза на острата коремна болка според локализацията (в случая в епигастриума според свидетелските показания на д-р Р.) се обсъждат освен заболявания като гастрит, панкреатит, язвена болест, пневмония, аневризма на аортата, заболяване на слезката (руптура, аневризма, инфаркт), но и миокардна исхемия.

При пациенти с остра коремна болка и с висок риск за миокардна исхемия (пушач, рискова професия) е наложително да се извърши ЕКГ - основно инструментално изследване, осъществяващо се по спешност.

Практиката показва, че причините за пропускане на диагнозата ОМИ (остър миокарден инфаркт) са неотчитане на вероятността за миокардна исхемия при атипична симптоматика и неназначаване на подходящо изследване като ЕКГ.

ОТГОВОР НА ТРЕТИ ВЪПРОС: Правилна ли е поставената диагноза от д-р Р. предвид предадените му сведения (оплаквания) от страна на пострадалия Д.А. и придружаващото го лице -Д.А. ? Отговорът на този въпрос да бъде даден въз основа на свидетечските показания, намиращи се в кориците на делото!

Отговорът на този въпрос е НЕ, диагнозата не е правилно поставена.

От свидетелските данни на придружаващото лице и от оплакванията на Д. става ясно, че се е касаело за болка в гърдите, болка в стомаха горе между ребрата, повръщане, изпотяване. Тези симптоми могат да се дължат на сърдечни или извънсър-дечни причини (гастрит и ОМИ). Диференциалната диагноза на гръдна болка и на коремна болка е много широка, като от изключителна важност е разграничаването на животозастраша-ващи заболявания като ОМИ от сравнително благоприятно протичащите състояния като гастрит.

В свидетелските си показания медицинските сестри съобщават за снета анамнеза и назначено лечение, както и, че не е правена кардиограма. М.с. М. свидетелства: „Не му е измервано кръвното налягане и пулса“. В лист за преглед на пациент пък са отразени данни за: Обективно - П-80/мин., РР-130/80, ритм. сърд. дейност. Това означава, че е създаден документ с невярно съдържание. Това е и потвърждение за непълния и незадълбочен преглед на пациента. Диагноза не може да се поставя само чрез анамнеза, дори да е иодробно и задълбочено снета, необходимо е внимателно и цялостно изследване на болния, при което ще се открият редица признаци, насочващи към правилната диагноза. От свидетелските показания няма данни за извършен физикален преглед - наличието на коремна болка изисква оглед, аускултация, палпация, перкусия, дори ректално туширане. Липсват диагностични тестове като лабораторни изследвания на кръв и урина, а според нас те са препоръчителни. Диагнозата на коремната болка се основава главно на анамнезата и физикалното изследване. Фи-зикалното изследване спомага за диагнозата и дава възможност за диференциране на животозастрашаващи състояния.

Преценката на пациент с остра коремна болка е един от най-предизвикателните аспекти в спешната медицина. Такава болка е често оплакване, като при голям процент от пациентите е необходима спешна хирургична интервенция. И важността на проблема произлиза от това, че грешният подход, неправилната диагноза и лечение могат да доведат до неблагоприятни последици поради тежките усложнения на първичните заболявания, водещи до това оплакване.

Въпреки, че първоначално етиологията на коремната болка не може да бъде определена, при 30 до 40% от пациентите, разпознаването на болните с животозастрашаващи състояния е по-важно от поставянето на точна диагноза.

Коментар: обвиняемият лекар оспорва първоначалната ни експертиза, поради което е назначена допълнителната. Той опонира, че като лекар в приемно спешно отделение не е длъжен да мери кръвно налягане, пулс и ЕКГ на всеки пациент без категорични показания за това. Делото не е разглеждано в съда.

III. Трети казус ог областта на хирургията и ортопедията

(СМЕ е извършена от съдебен лекар, хирург и ортопед):

На 30.11.2009 г. В.Ш. - 47 год. е пострадал при ПТП като водач на л.а. (блъснал се сам поради превишена скорост, без употреба на алкохол). Приет е по спешност в болницата в гр. Т., а оттам след изследвания и снимки е приведен в МБАЛ в по-голям град, където е починал на 2.12.09 г. сутринта.

/. Свидетелски данни:

1. В показанията на съпругата: „.... Около 19.00 часа на 30.11.2009 г... и чаках съпругът ми да мине да ме прибере с колата ... чух свирене на спирачки и удар... аз го попитах да не е катастрофирал и той ми че е. .. Когато отидох в бърза помощ мъжът ми вече беше в приемната. ... Не мога да си спомня дали на мъжът ми беше включена система, но това може да се провери от амбулаторният лист с които той е приет и регистриран в Бърза помощ като пациент. Доколкото си спомням в мое присъствие му измериха кръвното и му поставиха някаква инжекция. Мъжът ми пред фелдшерката заяви, че го боли много левият крак. Каза ми, че кръстът го болял и го дърпал. Видях, че мъжът ми трепереше, което аз отдадох на претърпеният от него емоционален и травматичен стрес вследствие на катастрофата., пред мен те изкоментираха състоянието и оплакванията на съпругът ми. От приемната отидохме в рентгеновото отделение. Мъжът ми го придвижвахме на носилка на колела. Там му направиха снимка на левият крак и се установи, че кракът му е счупен на три места - едната кост под коляното беше счупена на две места, а другата кост под коляното бе счупена на едно място. Беше ми показана снимката и видях счупванията. Докато правеха снимката бе повикан и доктор К.К., който работеше със скенера в болницата. ... Докторът ни каза, че скенерът е дал добри резултати и нямало проблем на мозъка, като се наблюдавала дребна счупена костица в областта под клепача на дясното око. Фелдшерът ни каза, че счупванията на крака на съпругът ми са сериозни и по спешност трябва да бъде транспортиран в МБАЛ - P., тъй като болницата разполагала с много добър ортопед, който щял да намести кракът на съпругът ми. Беше ни отпусната линейка и веднага тръгнахме, придружавани от фелдшера В. По време на пътуването съпругът ми се оплакваше, че го боли много кръста. Аз го попитах дали го боли крака, като той отново ми каза „Остави го крака, много ме боли кръста, дърпа ме кръста“. Отзад в линейката бяхме само аз и съпругът ми. .. В болницата в Р пристигнахме около 21.00 часа. Бяхме приети в Спешно приемно отделение. Посрещна ни една висока на ръст - около 180 см., сестра с късо подстригана коса, която троснато се обърна към мен и Владее и каза „ Вие защо идвате“. ... Аз тогава се обадих и казах „Първо защото Р. е по близо от гр. С. Второ защото пътя е по-хубав и може по-бързо да стане транспортирането и трето защото ни бе препоръчана болницата в Р. пред С. и ние така искаме“. .. Тогава към нас се приближи един мъж - явно беше повикан, който според мен бе завеждащият ортопедичното отделение в болницата. Доколкото си спомням той даде разпореждане на съпругът ми да се направи графия, рентген и ЕКГ. .. След това рентгеноложката каза, че трябва да му направи снимка на кръста. Постави плаката отстрани от вътрешната дъгообразна част на рентгена и каза на съпругът ми да се обърне настрани. Той ми каза, че не може сам, защото много го боли кръста. През това време, докато му помагах да се намести за снимката, рентгеноложката беше при пулта на рентгена като вратата беше отворена и добре я чувах какво ми казва, защото именно тя ми даваше наставления какво да правя и при какво положение да придържам съпругът ми, за да направи рентгеновата снимка на кръстът му. .. който попита „Кой е от катастрофата“. Оказа се, че е дежурен хирург. Видях, че опипа съпругът ми в областта на корема и го попита дали има болки в тази област. Видях, че го опипа с ръцете си по ръцете, главата и гърдите и го попита дали го боли нещо. Мъжът ми каза, че го боли кръста и крака и леко ръката. Докторът тогава каза „Да, ясно не е за мене и си замина“. Като излязох от приемната видях, че деверът ми беше също в коридора. ... и аз му помогнахме да е прехвърли на леглото в стаята. Санитарката взе и изнесе носилката от стаята. Стаята беше № 2. В нея на съседното легло видях, че лежеше млад мъж на видима възраст около 30 години, който беше буден. Видях, че единият му крак беше обездвижен. В този момент в стаята влезе същият лекар който назначи графията, рентгена и ЕКГ-то, заедно с една медицинска сестра. Лекарят каза на мен и деверът ми да излезем отвън и притвориха вратата, но през процепа от около тридесетина сантиметра добре виждахме действията на медицинските лица в стаята. Видях, че с крака. Направиха дупка в ходилото на крака му - над петата, и на едно желязо поставиха тежести за изпъване и обездвижване на крака. След като му изпънаха крака видях, че сестрата му гипсира или обездвижи с шина и десният глезен. При рентгеновата снимка се беше оказало, че има счупване или пукване на кости на десния крак в областта на глезена. ... трябва да плати инпланта който ще се постави при операцията в крака му. Обясни пред мен и деверът ми, че инплантите са два вида - швейцарски и турски, и че стойността на първите е около 1 300 лева, а на турския около 600 лева. Каза ми, че на другата сутрин рано преди визитацията трябва да отида в кабинетът му за да ми дадат банковата сметка по която да бъдат приведени преди операцията парите

и, че трябва да представя платежното, защото докато не представя такъв документ операция на мъжът ми няма да бъде извършена. ... Съпругът ми пак мн каза, че много го боли кръста. В това време влезе медицинската сестра. Той пред нея пак каза, че много го боли кръста. В стаята беше светнато, телевизорът работеше и другият болен беше буден и ни наблюдаваше. Сестрата даде на съпругът ми няколко хапчета на които не знам вида, като му каза да глътне хапчето или хапчетата, след известно време - около два часа, за да мине действието на упойката която му беше сложена при екстензията. Когато медицинската сестра излезе другият болен каза на мъжът ми „Съветвам те да вземеш хапчето веднага, затова защото докато ти мине упойката и започне действието на хапчето ще имаш страхотни болки“. Момчето му каза, че това му го казва от опит предвид състоянието в което се намираше то в момента.

... След около петнадесетима минути съпругът ми ми каза, че пак го боли и дърпа кръста. Момчето тогава каза, че леглото може да се надигне от страната на главата тъй като е ортопедично... той отговори, че положението му е същото - кръста продължава да го боли. След около час съпругът ми ми каза, че му се ходи до тоалетна. Момчето ми каза, че в тоалетната има приспособени шишета. Лз взех едно от тях и съпругът ми с мъка успя да огделн около 100 мл. урина, като ми направи впечатление, че цветът и беше ръждив-керемиден. Мъжът ми каза така, ходи ми се до тоалетна, а не мога, боли кръста и не може да уринира, задължително трябва да го каже: на визи-тацията сутринта. Цялата нощ протече така. Съпругът ми ту задрямваше, ту се пробуждаше, като ностоянно се оплакваше ог болки в крака и кръста. Момчето сигурно и то изпитваше болки защото също не спеше. ... Около 05.00 часа излязох в коридора за да потърся някой от персонала за да кажа, че мъжът ми го боли кръста, но нямаше никого, нито в коридора, нито в дежурната стая. Около 06.00 часа на 01.12.2009 г. в стаята мина сестра й раздаде термометри. Попита за състоянието на съпругът ми и той каза, че го боли кръста, но тя нищо не коментира и излезе от стаята. Мъжът ми сутринта отново не уеня да уринира, като отдели съвсем малко количество урина отново мътна на цвят-керемидена. Количеството бе по малко при положение, че през нощта беше пил доста вода, защото нещо го горяло отвътре. Преди 07.30 часа аз излязох от стаята и отидох в кабинета на доктора. Доктора ми даде банковата сметка по която аз трябваше да внеса парите. ... Аз му казах, че съм уредила въпроса с парите ... Като се качихме при съпругът ми направи впечатление, че той беше преоблечен и една сестра правеше нещо около него. Не мога да се сетя дали му слагаше система или му даваше хапче. Закуската му беше непокътната. Аз казах „Вале, ти си преоблечен“ и той ми каза „Да, повърнах, помогнаха ми да се преоблека“. Попитах го какво е повърнал и той ми каза, че е повърнал цялата вода, която е пил през нощта. Каза ми, че въпреки, че е повърнал стомахът му продължавал да бълбука. Буквално думите му бяха „Сякаш стомахът ми е лодка и е обвит във вода“.... „Те не ме питаха, но аз споменах“. Бях му донесла разнообразни неща за ядене, но той каза, че нищо не му се яде, поради болките в кръста и днс-комфорта в стомаха му.......на снимка специалист може веднага да се произнесе относно вида на инпланта. Аз му казах, че не съм специалист и тогава на въпросът му какво работя аз му казах, че в настоящият случай това е без значение, мога да си позволя да платя за качествен материал, че искам най-доброто за мъжът си. В кабинетът му той на компютър ми показа какво представлява инплантът - структурата му. Докторът ми каза, че съпругът ми ще бъде опериран в четвъртък на 03.12.2009 г. .. С влизането в стаята аз буквал-но останах стъписана, тъй като кожата на лицето и ръцете на съпругът ми беше променена. Цвегът на кожата му беше жълтеникав-охра. Часът беше около 17.30 часа на 01.12.2009 г.. Казах „Вале, ти си много жълт“. Казах „Сестрите видяха ли те“ на което той отвърна „Абе, не“. ... Аз станах много неспокойна защото виждах, че състоянието му с минути се влошаваше. Видях, че и Игор го наблюдаваше. Деверът ми започна да го щипе по пръстите на левият крак и го попита „Брат, усещаш ли нещо“. Съпругът ми отговори спонтанно „Не, имам силни болки в кръста“. Тогава Игор отново го ощипа и пак го попита „Наистина ли нищо не чувстваш“. Съпругът ми явно усети, че сме много разтревожени и каза „Абеееее, усещам, ала слабо“, като завоалира отговора. Разбрахме, че положението не е добро. Междувременно беше станало около 19.30 часа. Бяхме извън времето указано в пропуска. При нас дойде лекар с медицинска сестра. Предполагам, че това беше лекарят, който застъпваше нощната смяна. Той буквално ни се скара като каза „Вие какво правите тука. Искате да разнасяте инфекция ли.“. Аз тогава му казах ,Докторе, мъжът ми не е добре, много е жълт и го боли кръста.“ Докторът ми каза „Как няма да е жълт, като не е пикал, тръгвайте си“. Аз излизайки от стаята в присъствието на всички, в това число и на доктора и сестрата, казах: „Вале, кажи, че те боли кръста! Вале чао, утре ще се видим, ако има нещо звъни на мобилният“. .. В болницата стигнахме около 08.00 часа. Портиерът отказа да ни пусне в отделението, като ми позволи да се обадя по вътрешният телефон в ортопедията. Вдигна ми жена. Аз казах ... Добро утро госпожо, само, че утрото не е добро“. Аз попитах „Защо“. Той каза „Защото пациентът почина“.... Докторът който ни изгони каза“ А, ние с Вас снощи се видяхме „. Аз казах „Да, дето ни изгонихте“. Започнаха да обясняват нещо и само чух как деверът ми каза „Абе Вие какво направихте, направо го убихте този човек бе“....

Тъй като съм бивш медицински работник знам, че при постъпил пациент от катастрофа трябва да бъде катетеризиран и катетърът да стои поне 24 часа, а това при мъжът ми не беше направено, тъй като аз бях при него цялата нощ на 30.11.2009 г.. Задължително следваше съпругът ми да бъде и мониториран - да бъде сложен на монитор и да се следи постоянно сърдечната честота, кръвното налягане и сатурация (съдържанието на кислород).

Съпругът ми не ми е съобщавал данни които да сочат, че по време на престоя му в болницата е бил мониториран ... считам, че трябва да обяснят как и но какъв начин е било следено състоянието му. Според мен от съществено значение е да се изискат и приложат по делото - температурен лист, работен лист и реанимационният лист. От протокола на патологоанатома, е видно, че изследвания, касаещи хемодинамиката на съпругът ми са му направени в 21.52 часа на 30.11.2009 г. и в 00,31 часа на 02.12.2009 г.. Никъде не е видно, че са правени изследвания на кръвна картина и на биохимия, а ако са изследвани такива според мен е важно да се приложат същите с оглед на това да се видят часовете в които са му вземани изследванията, касаещи хемодинамиката - такива грябва да се правят поне на 6 часа. В протокола на патологоанатома, а също и в предаутопсионната експертиза е посочено, че хемоглобинът на съпругът ми е 81, като силно се съмнявам в достоверността на този показател, защото при хемоглобин 80 и надолу задължително се прави кръвопреливане, а в протокола за аутопсия е отразено, че съпругът ми е починал вследствие на силна кръвозагуба. При приемането на съпругът ми в болницата до смъртта му не бе проведен консулт с неврохирург, с корем хирург, с гръден хирург и с кардиолог. Считам, че следваше съпругът ми да бъде настанен в реанимация, а не в ортопедия, тъй като вследствие на катастрофата той имаше политравма - съчетана травма, което включваше счупен крайник, счупени ребра, натъртена ръка и ударена ганва. Не бе направен скенер на главата му, като дори не бе обърнато внимание на снимките от скенера от гр.Т., които бяхме донесли на 01.12.2009 г. на оптичен носител-СВ. Би следвало да му бъде направен и скенер на коремните органи или ако не бъде направен такъв, то задължително трябваше да му се направи аб-доминоценгеза, кояго е показателна при контузия на коремните органи и кръвоизлив на корема. Смятам, че бн следвало да му е изготвена към момента на приемането кръвна група, предвид на това, че му предстои операция. Според мен рентгеновите снимки изготвени по време на прегледите на съпруга ми предвид лекарската небрежност и смъртта му най-вероятно са покрити от виновните лица ...“

2. В показанията на брат му: „... А.В. ми каза, че счупването е сериозно и каза, че брат ми трябва да се транспортира в P.... В. беше контактен и го попитах как е и как се чувства.... той ми отговори че го боли левия крак и кръста. След това взеха кръв на брат ми за алкохолна проба и му направиха скенер на главата. При преместването от носилката на скенер масата аз помагах на екипа с цел болките да са по-малки. Д-р К. направи скенер на главата, като каза че главата и гръбнака са му здрави, като не съм много сигурен за гръбнака. Д-р К. каза че няма проблеми с главата. Самия д-р К. видя рентгеновите снимки на левия крак и той сподели, че левия крак е доста зле и трябва да се отведе в друга болница за лечение...ние настояхме да отиде в Р. ... правеха на брат ми В. ренгенови снимки. Чаках около половин час. От снаха си М. разбрах, че правят ренгенови снимки на цялото тяло на брат ми. Когато свършиха снимките санитарка изведе брат ми от ренгена на носилка. Тогава попитах брат си В. как се чувства и той ми каза че левия крак и кръста го болят.... видях, че екипа проби петата на левия крак и изпъна самия крак с тежести. На десния крак поставиха нещо като гипс, по късно във времето разбрах че е имало спукване на глезена на десния крак.

Още същата вечер, след описаната манипулация направена на В., завеждащия отделението лекар ни покани - мен и М., в кабинета си и говориха какво следва да е лечението оттук на сетне, какви по вид и стойност импланти да се поставят, как да бъдат заплатени те. .. на по-следващия ден да бъде направена операцията на Валентин, дадоха на В. хапчета - обезболяващи, като му казаха как да ги приема. ... Преди да си тръгна говорих с брат си и той каза че вече-болката се понася. ...М. каза че В. е добре, като през нощта си е взел хапчетата, болял го е все още крака и кръста, като е спал малко и е ходил по малка нужда. Тримата отидохме при В., който беше буден, попитахме го как е, и той тогава мн отговори че не го боли толкова крака колкото го боли кръста. Аз казах, че може би това е от позата в която лежи и му помогнах да се завърти на една страна. В. ми каза че болката продължава. Тогава хванах пръстите на левия му крак и го попитах дали усеща стискането ми, а гой мн каза че усеща, но според мен това беше ми казано за да ме успокои, а не зашото бе реално. ... Попитах В. дали е казал на лекарския персонал при визитациите че има болки, а гой ми каза че им е казал и те са му дали хапчета. Тогава го посъветвах да хапне нещо дори да не усеща глад. ...В болницата В. не изглеждаше много добре, беше прежълтял, попитах го как е и дали е ял, а той каза че не е ял но е пил вода която е повърнал и си е сменил тениската. Видях дисковете от скенера, че са на местото, където ги оставих и попитах В. дали някой се е интересувал от тях и той ми отговори, че никой не ги е търсил и никой не ги е гледал. Въпреки това се шегувахме докато разговаряхме. В. имаше оток на дясното око и го прикриваше. ... Говорили сме около 15-20 мин. Дойде доктор А. Пред него М. каза „абе Вали, ти си много жълт“. Д-р А. ни изгони от стаята като каза „не сте ли чували за свински грип, ще донесете някоя зараза“. Когато излизах от стаята на брат си, чух д-р А. да казва „как няма да е жълт като не е пикал“.

...Същата вечер към 22.30 часа се обадих на брат си В. по телефона. Говорих с В., питах го дали е ял и как се чувства. Не съм сигурен какво ми каза дали е ял. В. ми каза, че току-що са му направили снимка и са установили, че таза му е счупен. Също така В. ми каза че в момента са се събрали за да решат какво да правят.

Сутринта ни казаха, че брат ми В. е починал. Д-р А. и завеждащия отделение ни вкараха в една стая и ни казаха че най-вероятната причина за смъртта е бъбречна недостатъчност. Аз тогава казах че това не е вярно. Бяхме потресени от случилото се.

След известно време с голям труд, понеже отначало не искаха да ни я дават, получихме епикризата и съпровождащи лечението документи. От тези документи видях, че след като сме си тръгнали от болницата когато д-р А. ни изгони са правили снимка на В. и са разбрали че таза му е счупен. После се е събрал екип от лекари. Според мен до сутринта не е правено нищо на В. освен в системата му е влят препарат за да може да отделя урина.....“

3.    В показанията на свид. д-р П.Д.: „... На 02.12.2008 г., извърших аутопсия на лицето B.LU. ...Всички находки при извършената аутопсия отразих в изготвения от мен съдебномедицински аутопсионен протокол № 142/2009 г. ... На базата на установеното по време на аутопсията съм дал заключение в което е отразено, че причината за настъпване на смъртта на Ш. следва да се отдаде на остра кръвозагуба при счупване на тазови кости, в рамките на съчетана травма на фона на цироза на черният дроб. По мое мнение пряка изява на посочената остра кръвозагуба е установеният ретроперитоне-ален кръвоизлив и колекция от кръв - около 100 мл, в малкия таз, които по мое мнение са в резултат от разкъсване на кръвоносни съдове в областта на установеното счупване на левн пубисна и седалищни кости По мое мнение установените заболявания на починалия съществено са допринесли за тежкото развитие на кръвоизлива. ...“

4.    В показанията на свид. д-р М.М.: „... До носилката беше фелдшерката B.C. Запитах я какво се е случило и доколкото си спомням тя ми каза, че е довела мъж пострадал от ПТП. Запитах я дали има нужда от помощ. ... Аз останах за да й съдействам при организацията на консултациите и изследванията на пострадалия. Видях, че болният е в съзнание и движи крайниците си. Доколкото си спомням С. ми каза, че го е намерила в съзнание, но полицаите са й казали, че когато са пристигнали на мястото на ПТП са го намерили неконтакген - за последното не съм съвсем сигурна. По тази причина се обадих да дойде рентгенолог за да направи рентгенови изследвания - рентген и скенер, заради евентуалната загубата на съзнание... С фелдшерката уточнихме моментното лечение на болния - да се сложи абокат, система с Манитол и Кортикостероид. .. Обичайно в такива случаи консулта с хирург е задължителен и консултанта преценява и назначава необходи м и ге снимки...“

5.    В показанията на свид. B.C.: „... Там на място имаше екип на полицията. Пострадалият когото към него момент не познавах беше все още в автомобила в съзнание. Някой от полицаите ми каза, че пострадалият при пристигането им е бил намерен в безсъзнание. Приближих се и разговарях с мъжа. Той ми каза, че не може да си движи единият крак. Не ми съобщи за други болки. Качихме го на носилка и го транспортирахме ... Разговарях с него с оглед на това да преценя състоянието му предвид на загубата на съзнание. Замерих му кръвното и доколкото си спомням беше нормално - 120/80. Пострадалият не ми каза да го боли някъде другаде освен крака му. ... Хванахме на пострадалият венозен път и му включихме банка с Манитол. Доколкото си спомням му поставихме 60 мг Урбазон-кортикостероид, поставих му инжекция „аналгин“ за болката от счупването.... бяха назначени рентгенови снимки на счупеният предвид на загубата на съзнание скенер на главата му. ... През това време предвид на фрактурата на Ш. и това, че се налагаше постъпването му в ортопедично отделение, бе създадена организация за транспортирането му до болницата в гр. Русе...“

6.    В показанията на свид. д-р Д.А.: На 01.12.2009 г., застъпих на дежурство - нощно, от 19.30 часа. Около 19.45 часа тръгнах на вечерна визи-тация в отделението. Във втора стая имаше двама пациенти-мъже. Близките на пациента Ш. бяха при него - съпругата му и още един мъж. Близките тъкмо си тръгваха... Пациентът Ш. ми се оплака, че има болки ниско долу в корема - под пъпа. Каза ми, че не е уринирал от обяд на същият ден. Каза ми, че е претърпял ПТП. С оглед на оплакванията му поставих уретрален катетър - това е рутинна практика. Смятах, че задържа урина, но след поставянето на катетъра от него не излезе нито капка урина. Това обстоятелство сочи, че в пикочният мехур по една или друга причина няма урина и бъбреците не функционират. Веднага потърсих консултация с дежурен уролог. Дежурен уролог беше д-р М. Той беше едновременно и дежурен хирург. Назначих рентгенова снимка на таза, кръвни изследвания, биохимия и хемопоказатели. През това време, докато излязат резултатите, дойде урологът. Влязохме двамата и сестрата във втора стая. Общо взето уролога сне същата анамнеза и статус като мен. Назначи контрастна рентгенова снимка на пикочният мехур на Ш. - цистография. Междувременно ми донесоха резултатите на назначените от мен по-рано изследвания. От биохимичните изследвания се оказа, че бъбречната функция страда. Пациен гът има висока уреи и креатинин. От хемопоказателиге се виждаше, че хемоглобинът па пациента е нисък, което говореше за скрито кървене. Резултатите от рентгеновите снимки показаха, че има фрактура на таза по предната част на тазовия пръстен-на пубисната кост. Пикочният мехур се оказа здрав, без из-лив на контрастна материя в корема. С оглед на тези „алармиращи“ за мене изследвания аз се обърнах към главният дежурен по болница - д-р Л. с молба за съставянето на ЛКК (лекарска консултативна комисия), с оглед на новите изследвания и по-нататъшно поведение.

Около 22.30 часа на 01.12.2009 г. се събра JIKK комисия в председател д-р JI., уролог д-р М. и д-р С. - дежурен нефролог. В мое присъствие специалистите прегледаха пациентът Ш. Прегледаха и обсъдиха наличните изследвания. Взеха решение да настанят пациента в „Интензивно отделение“. Назначиха водно-солеви разтвори с оглед водно заместване и обезболяваща терапия-нестероидни противовъзпалителни. Около 23.00 часа на 01.12.2009 г. пациентът Ш. бе приведен в „Интензивно отделение“ и контактът ми с пациентът приключи.

Сутринта на 02.12.2009 г., около 06.45 часа се обадих по вътрешният телефон в „Интензивно отделение“ за да се заинтересувам за състоянието на пациента ...в момента по отношение на пациента се провеждат реанимационни мероприятия. ... смъртен изход (екзитус леталис). Качих се обратно в отделението ми. На сутрешният рапорт докладвах случая на началник-отделението д-р К. и присъстващите колеги от новата смята д-р А., д-р Ф. и др....“

7. В показанията на свид. д-р 8.П.: Края на месец ноември 2009 г. един делничен ден ме повикаха за консулт в „Ортопедично отделение". При всички операции консулта с анестезиолог е задължителен. В отделението имаше няколко пациента за консулт, един от които беше г-н 111. Казаха ми, че той е приет след ПТП. Взех необходимата бланка ... и започнах да задавам въпросите по бланката на пациента Ш. Пациентът видимо беше спокоен. Беше седнал в леглото. Отговаряше без забавяне на поставените въпроси. Въпросите които се задават са във връзка с установяване на придружаващи заболявания с оглед предстоящата анестезия по време на извършване на операцията. Всичко каквото съм установил съм го отразил в бланката, която е приложена към история на заболяването на пациента Шербанов. Искам да вмъкна, че в тази бланка се отразяват и стойности на кръвно налягане, пулс, направени от мен препоръки. За достоверността на данните които пациента е дал и на постигнатото между нас съгласие за вида анестезия пациентът се подписва в долният край на втори лист на бланката. След подписването на документа от мен и пациента, цяла документация на пациента предадох доколкото си спомням на дежурна сестра и излязох от отделението....“

8. В показанията си свид. д-р Г.Л.: „... На 01/02.12.2009 г. бях нощен дежурен в отделението ми. Като такъв бях и главен дежурен за МБАЛ - Русе. Към 22.30 часа на 01.12.2009 г. ми се обади дежурният ортопед- д-р А., за консулт и ЛКК (лекарска консултативна комисия) в ортопедично отделение. .. заварих там урологът д-р М. и дежурният нефролог д-р С. Те ме уведомиха, че става дума за пациент с травма и вероятна настъпваща остра бъбречна недостатъчност. Д-р М. ме уведоми, че е прекатетеризирал пациента и е направил изследването - контрастна цисто-уретро графия, при което не са открити травматични увреждания на пикочният мехур. Прегледах документацията на пациента и видях, че е със средно тежка поли травма, настъпила преди около 24 часа със счупване на таза без разместване, счупване на лява подбедрина и десен глезен, счупване па две ребра и на предната стена на максиларнинг синус, като не се сещам дали счупването на синуса беше вляво или вдясно. От направените в МБАЛ - Русе изследвания при приемането в Ортопедично отделение, нямаше значителни отклонения. Направиха ми впечатление известно понижаване на броя на тромбоцитите - около 90 000 хиляди, и повишение на серумният билирубин - общ билнрубин около 50. Отделянето на урина от пациента Шербанов е било около 100-200 млл. за деня, което е значително под нормата - 1 мл. на кг/час. Под половин мл. на кг/час, вече се смята за патология. Стана ми ясно, че главният проблем заради който бях повикан е именно олигурията - пониженото отделяне на урина. След като се запознах с документацията се запознах и с пациента. Намерих го легнал в леглото, контактен и адекватен. Не си спомням дали имаше други болни в стаята, но мисля, че бяха двама души от близките на пациента

Ш. Попитах го за оплакванията му. Той сподели, че има болки ниско-долу в коремната област от деня и също му е направило впечатление малкото количество урина... Не е споделял с мен или пред мен с някой от колегите ми, че болка в обласгта на кръста.

Пациентът беше спокоен и не беше разтревожен от състоянието си. Според мен донякъде той не дооценяваше сериозността на състоянието си. Накарах сестрата да му измери кръвното налягане и то бе с нормални стойности. Сърдечната му дейност беше умерено ускорена - 110-120 удара в минута. Дишането му бе леко учестено - около 24 пъти в минута, но чисто везикуларно без прибавени хрипове. С колегите ми обсъдихме състоянието на пациента в кабинет в отделението и взехме решение да бъде приведен в Интензивно-хирургично отделение за по-натагьчно наблюдение и лечение. Направи ми впечатление, че след постъпването на пациента са били извършвани консултации с други лекари - на 30.11.2009 г. вечерта с хирург д-р Ч., на 01.12.2009 г. през деня с терапевт - не помня с кой и с анестезиолог д-р В.П. предвид предстояща оперативна намеса по повод счупванията на долните крайници.

Към 23.30 часа на 01.12.2009 г. пациента Ш. постъпи в Интензивно-хи-рургично отделение. Въз основа на наличната информация предположих, че олигуринта и ускорената сърдечна дейност се дължат на скрита кръво-загуба вследствие на травмата и назначих вливане на плазма заместители и водно-електролитии разтвори. Поставих централен венозен катетър. След вливането на 1500 мл. течности централното венозно налягане бе 8 см. воден стълб, което е нормално, но на фона на такава бърза инфузия (вливане) говори за все още налична хиповолемия (намален кръвен обем вследствие на кръвозагубата). Продължих с инфузията на споменатите течности и до сутринта на пациента бяха влети 3000 млл. Продължена бе антибиотичната терапия започната още от ортопедично отделение — „сулперазон“ - 2 пъти по 2 грама. Включен бе протектор за черният дроб предвид завишеният би-лирубин - „трансметил“ - 3 пъти по 500 милиграма. Включени бяха и нис-комолекулярен хеиарин за профилактика на бе.лодробен емболизъм и обезболяващи (???).

Към 02.00 часа на 02.12.2009 г. излязоха новите резултати от изследвания на пациента, които бяха взети при приемането му в нашето отделение. Направи ми впечатление значително завишеният креатинин - над 300 ми-лимола на литър, билирубин около 150, занижен хемоглобин - около 80 и нещо, и занижени тромбоцити - около 70 000. Останалите изследвания бяха в допустими граници. Задоволителни бяха стойностите и на статуса на кръвосъсирване-протромбиново време и АПТТ (активирано парциално тром-бопластиново време). Въпреки провежданата инфузионна терапия пациента не отговори с адекватно количество урина и бе стимулиран с диуретик-флуро-семид, 40 млг. Венозно, последвани от инфлузия на 100 млг. за 5 часа. Стимулацията с диуретик също не доведе до значително увеличение на урината. Към 05.00 часа пациента стана неспокоен и искаше да става от леглото. Наложи се да бъде седиран - успокоен с медикаменти - в случая „Дормикум“

- 2 пъти. Кръвното налягане спадна до 80-90 мм. живачен стълб за систолното. Бе включен „допамин“ в инфузия около 10 млл. на час. Взет бе кръвно-газов анализ, който показа тежка метаболитна ацидоза. Последната бе коригирана с инфузия на натриев бикарбонат 200 млл. Към 06.40 часа мониторът сигнализира за брадикардия/забавяне на сърдечната дейност - под 50 удара в минута и спадане на кръвното налягане. Пациента загуби съзнание и нямаше доловими пулсации на сънната артерия. Веднага започнахме кардио-комунал-на ресусцитация: сърдечен масаж, интубация и изкуствено дишане и венозно приложение на адреналин. От адреналина имаше временен ефект относно ускоряване на сърдечната дейност, но на кардиограмата комплексите останаха широки и с нисък волтаж, което говори за електро-механична дисоциация...

Не виждан някой от екипа ни да не е действал адекватно по отношение на този пациент. До известна степен всички бяхме изненадани от развитието на събитията и затова смятахме, че причина за смъртта вероятно е белодробен емболизъм, който трудно може да бъде предвиден и предотвратен. От аутопсията на г-н Ш. разбрах, че същият е имал тежка чернодробна нироза (???), която обяснява завишението на билирубина, бързото развитие на бъбречна недостатъчност /хепаторенален синдром/ и ниските тромбоцити и наличието на неочаквано голям ретроперигориален хематом, който се описва от съдебният лекар без връзка със счупванията на таза, като смятам че травмата в областта на гърба и нарушението на кръвосъсирването на базата на намаленият брой тромбоцити са довели до бавно и скрито формиране на този голям хематом...“

9. В показанията на свид. д-р В.Ф.: „... Около 14.30 часа излязох от операционна и поех задълженията си като дневен дежурен. Това включва приемане на спешни болни, провеждане на консулти и операции по спешност. Също така в задълженията ми влизат и предаване на пациенти за наблюдение за циркулаторни нарушения. При пациента Ш. той мн бе предаден за наблюдение за циркулаторни нарушения. Същият нямаше такива нарушения -нямаше оток на лява глезенна става и на дясна подбедрица. Видях, че същият ден в 12.30 часа му е проведен консулт с дежурен терапевт д-р Ч. От консулта й ми стана ясно, че няма изискване за провеждане на нови консулти и корекция в терапията на пациента. В задълженията ми влиза и провеждането на следобедна визитация. В тази връзка същата проведох около 16.00-16.30 часа на същият ден. Пациентът при визитацията - освен нас, в стаята бе още един пациент и сестрата с която провеждах визитацията, не ми съобщи за гръдна ли коремна болка. Нямаше данни за циркулаторни нарушения. Пациентът беше в добро общо състояние, контактен и говорехме с него за предстоящата операция на дясната му подбедрица. След мояга визитация пациентът бе прегледан и ог дежурният анесгезиолог д-р В. П. - около

17.00-17.30    часа, като от прегледа и консулта му нямаше изисквания за нови консулти или промяна в наложената терапия. Колегата, който ме смени около

19.00-19.30    часа бе д-р А. При сдаване на дежурството особеното е, че си предаваме информация ако има болни с циркулаторни нарушения и данни за абсолютно всички пациенти които са с по-сериозни проблеми, както и ако има някакви изисквания от проведените през деня консулти по отношение на всеки болен. По времето когато се сменихме с колегата по отношение на пациентът III. бе допусната съпругата му на свиждане.... Не е споделял с мен за такъв тип болка и не ми е известно да е споделял такова нещо с колегите ми и консултиралите го лекари. ..“

10. В показанията на свид. д-р Й.А.: около 21.00 часа - не си спомням точният час, бях повикан в Спешно приемно отделение при МБАЛ, във връзка с транспортиран от болницата в гр. Т. пациент пострадал от ПТП. ... Пациентът беше контактен и ориентиран за време и място. Отговаряше на въпросите ми адекватно. Проведох на пострадалият пълен клиничен преглед. Изследвах с хващане на главата и минимални внимателни движение шийният отдел на гръбначният стълб. Раздвижих двата му горни крайника с цел да установя наличие на болезненост. Установих болка в областта на една от двете лакетни кости. Изследвах гръдният и лумбалннят (поясният) отдел на гръбначният стълб чрез палпация (натиск). При това изследване от моя страна болният не съобщи за болка. Изследвах тазовите кости чрез натиск в областта на крилата на таза при което болният също не съобщи за болка. Раздвижих двата долни крайника. В областта на едната от двете подбедрици имаше явна деформация, оток и патологична подвижност. Сложих временна шина на крайника - мобилизирах увредения крайник. Назначих спешни хемо показатели - хемоглобин, червени кръвни телца, левкоцити, време на кървене и съсирване. Назначих измерване на кръвното налягане и то бе измерено пред мен и беше в рамките на нормалното. Назначих вливане на венозен разтвор. Поисках консулт с дежурен хирург. През цялото това време пациента беше контактен, в легнало положение на носилката, и отговаряше адекватно на поставени от мен въпроси. При мен слезе дежурният хирург д-р Ч. След като той прегледа пациента и констатира, че няма данни за осгър хирургичен корем и данни за кръвоизлив в корема. Назначих рентгенография на ръката която ми даде болка и мисля, че му направихме рентгенография и на бял дроб. Установи се, че има счупване в областта на лакетната кост, което имобилизирах /обездвижих/ с гипсова шина. След това на базата на консулта с хирурга, който беше негативен-нямаше данни за остър хирургичен корем или ретро-перигонеален хематом /кръвоизлив в коремната и тазовата кухина/ и поради факта, че общото състояние на пациента беше стабилно, а и бяха дошли хемопоказателите от изследванията които бяха в норма, реших пациента да бъде настанен в ортопедията. След като го настанихме в ортопедията - във втора или трета стая, назначих проба за антибиотична терапия, банки с обемозаместваща течност - физиологичен разтвор или разтвор на „рингер“ - фабрично приготвени разтвори, от които по отношение на пациента изписах единият, и обезболяващ медикамент който в момента не се сещам какъв беше. Мисля, че свалих от крака му временната имобилизация (шина) и му поставих директна скелетна екстензия. Целта на последната манипулация е временна репозиция и стабилизация на крайника. Останалата част от дежурството ми пациента изкара спокойно без да е имал някакви оплаквания. Не се сещам дали в стаята на пациента от гр. Тутракан имаше други болни, но при него вечерта и рано сутринта беше съпругата му.

Сутринта около 07.00 часа преди да си тръгна от дежурство посетих пациента в стаята му. Той беше в добро общо състояние, контактен и адекватен. Оплакваше се от болка в счупеният крак. С него и с жена му обсъдихме оперативното лечение на счупването... Не си спомням да ми е споменавал за болка в кръста и не съм чувал ог колеги да е споделя с някого от тях такова нещо. ..“

11. В показанията на фелдшера: „... Познавах пострадалия и още с влизането попитах „Вальо, какво става“. Той ми каза „Тони, катастрофирах и кракът ми е счупен“. Вальо беше спокоен и пред мен не е ставало на въпрос дали е губил при произшествието съзнание или не. ..Докато говорех с него колегите ми уредиха транспортирането на В. до болницата в гр. Р. .. придружих пациента до гр. Р. В линейката освен мен бе и съпругата му. Състоянието на пациента беше стабилно. Той беше адекватен и през целият път разговаряхме. Обясни ми накратко как е станало ПТП-то и се заричаше, като се оправи да не кара повече с несъобразена скорост. Пациента беше стабилизиран и му беше включена система - банка серум-глюкозе. При разговорът ни по време на пътуването Вальо се оплакваше само от болки в крака. Нито той нито съпругата му са ми казвали за някакво друго нараняване по тялото ми....“

12. В показанията на свид. д-р П.П.: „... На сутрешният рапорт пациентът бе обсъден и разбрах, че се намира в много добро обшо състояние, без съществени оплаквания с изключение на болките на счупеният крайник. Взе се решение да бъде опериран след провеждане на нужните консултации на следващият ден със специалисти-интернисти, кардиолози и анестезиодо-зи. Съшият ден минах на визитация към 09.00-09.30 часа и видях пациента Шербанов, който бе в много добро общо състояние, в настроение и имаше желание колкото се може по-бързо да бъде опериран. Аз му казах, че трябва да изчакаме консултациите. Пациентът нямаше никакви оплаквания и от него разбрах, че е уринирал спонтанно. Коремът му беше мек и безболезнен. Оплака ми се само от болки в двага си крайника. Назначих обезполяващи и предоперативна (стандартна) подготовка....“

Медицински данни:

1. От патологоанатомична епикриза (???) на B.L1I. - 47 г.: при аутопсията се установи: Съчетана травма:

•    Глава - счупване на предна стена на десен максиларен синус, с хемо-синус (по данни от рентгеново изследване); кръвонасядания и отоци по лицето; колекция от кръв под лигавицата на дясна очна ябълка; кръвонасядане на лигавицата на долната устна; околосъдови микро-кръвоизливи в мозъка;

•    Гърди - счупване на седмо и осмо ребра в ляво;

•    Корем-таз - счупване на леви пубисна и седалищна кости, с колекция от кръв в областта на счупването (около 100 мл), кръвонасядания на меките тъкани в малкия таз и обширен и масивен ретроперитонеален кръвоизлив;

•    Крайници - кръвонасядания на леви раменна и лакетна стави, кръвонасядане, охлузвания и разкъсно-контузна рана на дясно коляно; охлузване на дясна подбедрица; счупване на малеола на дясна мал-копищялна кост (по данни от рентгеново изследаване), счупване на костите на лява подбедрица; кръвонасядане на лява подбедрица;

•    Остра кръвозагуба - обща анемия, течна рядка кръв, петнисти кръвоизливи под ендокарда, точковати кръвоизливи под епикарда; оток на мозъка и вклиняване на малкомозъчните тонзили в големия тилен отвор.

•    Хипертрофия на лява камера на сърцето, микронодуларна портална цироза на черния дроб, иктер по еклерите.

Като се имат предвид данните от аутопсията и предварителните сведения, причината за настъпването на смъртния изход следва да се отдаде на остра кръвозагуба при счупване на тазови кости, в рамките на съчетана травма, на фона на цироза на черния дроб.

2.    От съдебномедицински аутопсионен протокол № 142/09 г. за аутопсията на В.Ш. -47 г.: Мозъкът е анемичен... Мастните капсули на бъбреците са кръвонаседнати. ... Около чашките и легенчетата има необилни кръвонася-даня. .. Черният дроб е с обичайна големина, с дребнозърнеста повърхност, твърда консистенция и светлокафяво-жълт цвят. ... счупване на лява пубисна кост, до симфизата... Непосредствено зад счупването на лява пубисна кост, в меките тъкани, се установи колекция от съсирена кръв - около 100 мл. Меките тъкани в малкия таз се намериха обилно кръвонаседнати. Установи се обширен и масивен ретроперитонеален кръвоизлив, отзад достигащ до горните отдели на коремната кухина, а отпред разпространяващ се до средата на предна коремна стена. Ретроперитонеалния кръвоизлив се разпространява и по опорака на червата, предимно на дебелото черво...

От хистологичното изследване: Мозък - околосъдов и околоклетъчен оток, анемия, единични околосъдови кръвоизливи; Бял дроб - единични сидерофаги, емфизем, оскъден оток; Миокард - хипертрофия на миофи-брилите, анемия, слабоизразена огнищна миокардиосклероза; Черен дроб

- микронодуларна портална цироза, с изразена стеатоза, огнищна некроза; Бъбреци - обща анемия, паренхимна дистрофия, артериосклероза, артерио-лосклероза, белтъчни цилиндри в част от каналчетата.

Заключение: ...При тези данни причината за настъпването на смъртта следва да се отдаде на остра кръвозагуба при счупване на тазови кости, в рамките на съчетана травма, на фона на цироза на черния дроб.

3.    Резултат от образно изследване (д-р Попова) от 2.12.09 г.: фрактура на леви ишиадична и пубисна кости. Уретроцистография. Контрастирай пик. мехур, без данни за екстравазат.

Заключение и отговор на въпросите

За да стане ясен казусът, ще направим хронологично проследяване на събитията според свидетелите и според медицинските документи.

Около 19-19.30 ч. на 30.11.2009 г. В.Ш. - 47 г. е катастрофирал като водач на личния си л.а. Спорно е дали е изпаднал в безсъзнателно състояние веднага след удара, но по-вероятно е да е имал степенно нарушение на съзнанието за кратко време. Той е останал адекватен и минути след това е съобщил на съпругата си за катастрофата (по телефона). Бил е заведен в спешен център на МБАЛ - Т., където е бил в съзнание, адекватен, бил е прегледан и са му направени Ро-снимки на краката, главата и гръдния кош. Направен му е и скенер (КТ) на главата. Поради тежестта на счупванията на подбедриците е взето решение да бъде приведен в болницата в гр. Р. Според показанията на съпругата му още в гр. Т. Ш. се оплаквал от болки в крака и кръста, където имал и чувство на „дърпане“. По време на транспортирането до гр. Р. той продължавал да се оплаква от болки и дърпане в кръста. В болницата в гр. Р. пристигнали около 21 ч, където били назначени нови рентгенови снимки на кръста и краката, ЕКГ и изследвания. Според съпругата му докато били в рентгена, мъжът й отново съобщил на преглеждащия го хирург за болки в крака, в кръста и леко в ръката. След снимките той е бил настанен в ортопедично отделение, където малко по-късно направили директна екстензия на счупения крак. През нощта той продължал да се оплаква от болка и дърпане в кръста, което казал и пред сестрата. През нощта отделил около 100 мл тъмно ръждива урина (по данни на съпругата), въпреки че пил много вода. Сутринта повърнал тази вода, отказал да се храни с мотива, че го боли кръста и има стомашен дискомфорт. Около 17.30 ч. след обяд (на 1.12.09 г.) според показанията на съпругата му видът му бил сериозно променен - той бил блед и жълтеникав като охра. Отново съобщил, че има силни болки в кръста. Визитиращият нощен дежурен казал на жената и на брат му да си заминават, а на сутринта от болницата им съобщили, че той е починал. Братът на Ш. също твърди, че още в Т. пострадалият се оплаквал от болки в кръста и в левия крак. На 1.12.09 г. преди обяд в болницата в гр. Р. той отново казал, че го боли не крака, а кръста; нямал усещане при щипането на пръстите на левия си крак. Вечерта към 22.30 ч. той съобщил на брат си по телефона, че са направили Ро-снимка на таза, който бил счупен. Свид. B.C. (фелдшер) твърди, че Ш. на местопроизшествието й казал, че не може да движи единия си крак и не се оплаквал от болки другаде. Свид. д-р Д.А., който е бил нощен дежурен на 1.12.09 г. казва, че около 19.45 ч. Ш. му се оплакал от болки „ниско долу в корема - под пъпа и че не е уринирал от обяд“. По този повод той назначил консулт с уролог, който бил и дежурен хирург. Последният поставил катетър, но от него не изтекла и една капка урина. Назначил Ро-снимка на таза и кръвни изследвания, от които се установили висока урея и креатинин, говорещи за лоша бъбречна функция и нисък хемоглобин, белег за скрито кървене. Около 22.30 ч. се събрала JIKK, която прегледала пациента, запознала се с резултатите му и взела решение за прехвърлянето му в реанимация. Започната е активна реанимация, но сутринта пациентът починал.

Свид. д-р В.Ф., който е бил дежурен на 1.12.09 г. след обяд твърди, че към 16-16.30 ч. Ш. бил в добро общо състояние, без циркулаторни нарушения, не се е оплаквал от болки в корема. Лекарят твърди също, че не е чул и не знае от колегите си за оплаквания от болки в кръста при Ш. След неговата визитация Ш. е бил консултиран и от анестезиолога В.П. Той го е консултирал на 1.12.09 г. към 17-17.30 ч. и твърди, че Ш. бил спокоен, отговарял адекватно на въпросите му и седял седнал в леглото си. На 1.12.09 г. свид. д-р Г.Л. като главен дежурен на болницата и член на ЛКК е запознат с пациента, като му направили впечатление ниския брой тромбоцити и повишения общ билирубин, с минимално количество отделена урина за деня. Пациентът се оплаквал от болки ниско долу в корема, имал ускорена сърдечна дейност 110-120/мин и учестено дишане. Резултатите към 02 ч. били още по-влошени. Към 05 ч. пациентът станал възбуден, което наложило седирането му с медикаменти, а кръвно-газовият анализ показал тежка метаболитна ацидоза.

Свид. д-р Й.А., който го е приел на 30.11.09 г. вечерта от гр. Т., твърди, че консултиращият хирург д-р Ч. е изключил остър хирургичен корем или ретроперитонеален хематом, не е чувал за болки в кръста от пациента или от колегите си. Свид. А.В. (фелдшер), който го е транспортирал от Т. до Р. съобщава, че пациентът бил стабилен и се оплаквал само от болки в крака. Свид. д-р П.П., който е бил сутрешен дежурен на 1.12.09 г. видял Ш. около 9-9.30 ч., който бил в много добро общо състояние и настроение и се оплакал само от болки в двата крака.

Прави впечатление противоречието в свидетелските показания относно два факта: 1/ дали Ш. е съобщил на лекарите за болките в кръста и 2/ за обективното му състояние на 1.12.09 г. около 17.30 ч. Няма логика пострадалият да има силни болки в кръста, а да не съобщава за тях, както твърдят всички разпитани лекари. В същото време съпругата и брат му са категорични, че той пред тях е съобщавал на лекарите за тези кръстни болки. Вторият факт е относно видимото му състояние на 1.12.09 г. около 17.30 ч: съпругата и брат му твърдят, че той е бил с много променен вид (спрямо сутринта) към влошаване, а д-р В.П. и д-р Г.Л. не са установили промени в обективното му състояние.

За оплаквания и промени в състоянието му говори едва д-р Д.А. (нощен дежурен) на 1.12.09 към 19.45 ч.

Според мед. документация Ш. е приет в болницата в Р. вечерта на 30.11.09 г. в 21.52 ч. в ортопедия. Направена била снимка на поясни прешлени, а левият крак бил поставен на директна екстензия.

На 30.11.09 г. в 22.30 ч. са взети кръвни изследвания, от което се вижда нисък хемоглобин - 112, ниски еритроцити - 317, нисък хематокрит - 0.32, ниски тромбоцити - 94, говорещи за понижена съсирваемост на кръвта. Глюкоза - 12,4; АСАТ - 100, тотален билирубин - 44 (норма до 20), директен билирубин - 23 (норма до 8).

На 1.12.09 г. в 23.7 ч. са взети следващите изследвания, които показват силно покачване на тоталния билирубин, снижение на общия белтък, увеличаване на креатинина и уреята, увеличаване на серумния натрий и хлор при нормален калий и калций. Хемоглобинът е изследван след 1,5 ч. - на 2.12.09 г. в 0.31 ч., при което се установява, че хемоглобинът пада на 81 гр/л, еритроцити - 2,5 и хематокрит - 0.28, тромбоцити - 72 гр/л и силна левкоцитоза -23,5 с олевяване.

На 2.12.09 г. в 6.30 ч. е последното изследване: хемоглобин

- 62 гр/л, тежка метаболитна ацидоза.

ОТГОВОР НА ПЪРВИ ВЪПРОС: Каква е причината за настъпване на смъртта на лицето В.Ш. ?

Имайки предвид всички медицински данни приемаме, че причината за смъртта на В.Ш. е последица от неразпознат и не-лекуван по правилата хиповолемичен шок, получен от кръвоизливите (ретроперитонеален хематом, счупените подбедрици и тазови кости). Благоприятстващ фактор е наличния терен - чернодробно увреждане с намаляване съсирваемостта на кръвта, което увеличава кръвоизливите.

О ГГОВОР НА ВТОРИ ВЪПРОС: Допуснати ли са нарушения на правилата за лечение (добрата медицинска практика) от медицинските персонали при МБАЛ-Т. и МБАЛ-Р. от момента на ПТП до момента на настъпване на смъртта на пациента ?

За болницата в гр. Т.:

Нарушение има в това, че пострадал от ПТП не е прегледан и не е документиран по правилата на добрата медицинска практика в Т. - не е изследван гръбначен стълб и таз. Тъй като пациентът е бил бързо препратен в друга болница, експертите приемат този пропуск като несъществен.

За болницата в гр. Р:

Ще изложим нарушенията поотделно:

1.    Разглежданият случай касае пациент след ПТП, който трябва винаги да бъде преглеждан обстойно по всички органи и системи н това да се документира в ИЗ. В Т. е правена графия само на долни крайници, глава и гръден кош, като е пропуснато изследването на гръбначен стълб и таз. Този пропуск е валиден и за болницата в Р, където е направена графия на тазови кости късно вечерта на 1.12.09 г. А навсякъде в документите е записано - съчетана травма, т.е. травма на няколко области, без същата да е прецизирана.

2.    Пациент след ПТП обичайно се настанява в интензивно отделение и се поставя на монитор, за да е под постоянно наблюдение. Тогава анурията (липсата на урина) щеше да бъде забелязана много навреме. Това през първото денонощие в болницата в Р. не е извършено. В случая, обаче, при настаняването на Ш. в ортопедия не е имало показания за настаняването му в интензивно отделение - той е бил адекватен, в съзнание, със стабилна хемодинамика. Съпругата му е била при него през цялата нощ като придружител.

3.    При положение, че катетеризираният мехур не отделя урина и че се изключи лезия (увреждане) на пикочния мехур с изливане на урина в перитонеалната кухина е помощта на контрастна материя вечерта на 1.12.09 г., буди недоумение фактът защо и тогава не се търси причината за острата бъбречна недостатъчност (анурията), защо не се изследват бъбреците поне с ехограф, при което щеше да бъде установен и големият ретроперитонеален хематом.

4.    В интензивното отделение е подходено неправилно към лечението на хиповолемичния, респ. анемичния шок. Няма влята кръв, а влетите 4000 мл течности, от които 2000 мл плазма, са влети за около 5 часа. Това количество е прекалено много на фона на липсваща диуреза и нисък хемоглобин. И тогава е трябвало да се изследват бъбреците ехографски и да се търси причината за неотделянето на урина.

5.    Азбучна истина е, че при ретроперитонеален хематом (независимо дали е руптура на аортна аневризма, илиачна артерия или кървене от тазови кости), бъбреците реагират с хино-или с анурия (намалена или липсваща урина) като „защитна“ реакция. Това не е отчетено от лекуващия персонал в интензивното отделение.

6.    Установената фрактура на таза, макар и установено значително по-късно във времето, не е насочила лекуващите лекари към мисълта, че тази част на тялото е богато кръвоснабдена и една костна лезия винаги би могла да доведе до голям кръвоизлив. Тук пропускът е не само от страна на ортопеда, но и от колектива на интензивното отделение. Буди недоумение фактът, че при аутопсията не са изследвани магистрални съдове в тазовата област, не е изяснена причината и източника на кървене (венозен или артериален източник). Обикновено счупването на подбедриците и на таза в тази област не води до такъв голям кръвоизлив и до следкръвоизливен шок.

7.    Спорен момент е и факта, защо се прави нискомолекуля-рен хепарпн, при положение, че има кръвоизлив и хемоглобинът спада? Как е дозиран този хепарин, как е отчетен очаквания хипокоагулабитет? В ИЗ има стойност на АРТТ само при приемането - на 30.11.2010 в 22:43 часа, която е 37,0. Няма проследяване на този показател при прилагането на хепарина. Трябва да се отбележи, че в предоставеното ИЗ не е отразено лечение с хепарин, този факт се твърди в показанията на свидетеля д-р Г.Л. - стр. 10 от експертизата.

8.    Постоянно съобщаваната от пациента болка в кръста би трябвало да насочи медицинските специалисти да се търси фрактура на прешлен или притискане на нерв - ако беше направена графия и КАТ - наличието на хематома щеше да бъде установено много по-рано. В ИЗ е отразено, че е назначена КТ (компютър-томография), но неясно защо не е изпълнена.

ОТГОВОР НА ГРЕТИ ВЪПРОС: Ако са допуснати нарушения във връзка с т. 2, кога и от кого са допуснати те, в какво се изразяват и намира ли се някое от тях в причинно следствена връзка с настъпилата смърт на В. III.?

Посочените в отговора на втори въпрос конкретни пропуски са задължение на дежурния и на лекуващия лекар както при приемането вечерта, така и на следващия ден. Това се отнася относно за факта, че пострадалият Ш. не е прегледан и не е документиран по правилата на добрата медицинска практика в болницата в Т. и в Р. Към същата рубрика трябва да се отнесе и фактът, че пострадал от ПТП не е оставен за интензивно наблюдение от самото начало.

Не е обърнато необходимото внимание при интерпретацията на стойностите на кръвната картина и острия спад на хемоглобина: при приемането - 112 гр/л (30.11.2010 в 22:31 часа); след това - 81 гр/л на 02.12.2010 в 00:31 часа и 62 гр/л на 02.12.2010 год. в 06:36 часа. Същото се отнася и за спада на парциално-то налягане на кислорода, което говори косвено за кръвозагуба. При установеното бързо снижение на хемоглобина е било задължително да се направи хемотрасфузия, а на пациента са влети 4000 мл течности и то при неработещи бъбреци (само 100 мл диуреза въпреки стимулация с 200 мг фурантрил).

Нарушена е добрата медицинска практика и в това, че неправилно са отчетени сигнални оплаквания и находки като: болка в кръста, анурия, хипотония, хиповолевия, настъпила анемия без външно кървене.

При фрактура на кости винаги съществува възможност за придружаваща лезия на кръвоносни съдове, защото те анато-мично са разположени близо до костите и лесно биха могли да бъдат травмирани. Нарушение има и в това, че в документацията липсва съдов статус на пациента.

По отношение на причинната връзка: такава очевидно съществува между непълната диагноза, а оттам и неадекватно лечение на Ш. с настъпилия смъртен изход.

Причинната връзка тук се разпределя между споменатите медицински работници както в ортопедия, така и в реанимация. Вероятно имат отношение и организационни слабости за вътрешния ред и правилата за колаборация между отделните звена в болничното заведение в гр. Р.

Коментар: до този момент случаят не е стигнал до съдебна зала.

IV. Четвърти казус от областта на грълната хирургия и анестезиологията (СМЕ е извършена от съдебен лекар, гръден хирург и анестезиолог):

На 16.7.2007 г. около 02 ч. е постъпил сигнал в БМП за пострадали мъже пред дискотека в гр. Н. Екипът е пристигнал

и е взел единият пострадал, който се оказал чужд гражданин Б.Ф.А. - 25 г. Пациентът е бил настанен в хирургия, по-късно в реанимация, където е починал същия ден в 15.10 ч.

Свидетелски дании:

1. В показанията на свид. фелдшер: „... вечерта на 16.7.07 г. бях на работа ... След полунощ, около 02 ч., получихме сигнал за пострадали пред дискотека в гр. Н. Другият ни екип транспортираше пострадал за гр. Б.... В нашия журнал е отбелязано в колко часа е получен сигнала и кога сме пристигнали на място. Действията ни бяха бързи. Тръгнахме веднага след получаване на сигнала. ... имаше струпани много хора. Имаше и полицаи, които стояха до двама мъже, легнали на тротоара до сградата на хотела. Двамата пострадали външно изглеждаха по сходен начин. Не можеше по външни признаци да се определи кой от тях е по-тежко пострадалия. Определено и двамата не биха могли да се придвижат самостоятелно. И двамата бяха в съзнание, тъй като издаваха всякакви звуци. Не си спомням дали са били мокри. Нямаха външно кървене, открити фрактури или балонирани кореми. Обадих се до „Спешен център“ Бургас, че имаме двама пострадали, които предвид състоянието им се налага да транспортираме незабавно до гр. Б. В поликлиниката в гр. Н. не би могло да се окаже адекватна медицинска помощ, тъй като се налага да се извършат множество изследвания, които изискват апаратура и съответните специалисти. Не съм извършвала медицински манипулации. Целта беше да се транспортират възможно най-бързо до гр. Б. Един от полицаите посочи лицето, което според него е по-тежко пострадало. На носилката качихме мъжът, който лежеше откъм входа на дискотеката. Потеглихме за Б. Пострадалият лежеше и издаваше някакви звуци. Не мога да кажа дали говореше на някакъв език или само издаваше звуци. От време на време сядаше в носилката и пак лягаше. Не се налагаше извършване на медицински манипулации по време на транспортирането.. Не беше в безсъзнание, имам предвид, че не беше в кома, но не беше и контактен. Не съм говорила с него първо, защото не беше българин, и второ, защото той въобще не искаше да говори. Но дори и да е искал мисля, че не можеше да говори, защото освен звуци, от него не съм чула нищо друго. Лицето не беше контактно, в смисъл, че аз не можех да говоря с него, тъй като не беше българин. Ние го качихме с носилката в линейката... Нямаше смисъл да се прави пешо, тъй като кръвното му не е било ниско или високо...“

Медицински данни:

1. Представен ни е оригинала на ИЗ №18061 с всички изследвания, вкл. и образни, епикриза. Приет на 16.7.07 г. в 6.55 ч и починал същия ден в 15.10 ч. - пролежани 8 часа.

Диагноза: Тежка черепно-мозъчна травма. Мозъчна контузия. Мозъчен оток. Фрактура на носни кости. Десностранен пневмоторакс. Контузия на бял дроб в дясно. Фрактура на X ребро в дясно. Обс. хемоперитонеум. Обс. контузия на бъбреците. Ретроперитонеален хематом. Придружаващи заболявания: не съобщава. Анамнеза: Снета по данни на болния. Пострадал при побой в гр. Несебър. Болки в глава, гръден кош и корем.

Обективно състояние при постъпването: Мъж на видима възраст, отговаряща на действителната. В тежко общо състояние. Трудно контактен. Кожа

-    мургава, видими лигавици - бледи. Език - сух, обложен. Гръден кош: дясна половина изостава в акта на дишане - липсва дишане - подкожен емфизем. Лява половина - везикуларно дишане. Сърце - синусова тахикардия. КК 100/60. Корем - под нивото на гръдния кош, болезнен при палпация, неубедителни данни за Блумберг. Не се аускултира перисталтика. Хематурия. Крайници- б.о. Глава - травматични очила.

Параклинични изследвания: Нв 86; Ег 3.22; Леис 24.8; Нт 0.27; Сгеа 221; Общ белтък 42.9; SGOT 2875.9;.... Протр. вр. 27,9сек.; Протр. акт. 32,0%; Албумин 25,0; Билирубин общ 19,7; билирубин директен 11,8;

Неинвазивни диагностични процедури: Рентгенова графия на бял дроб №12212/16.07.2007 г. Рентгенови данни за тотален ненапрегнат пневмоторакс в дясно. Паренхимни промени в дясно долно белодробно поле - вероятно контузионно огнище; Рентгенова графия №12210/16.07.2007 г. Череп

-    костите на мозъчния череп не показват травматични изменения. Гръден кош - Рентгенови данни за фрактура на X ребрена дъга в дясно. Подкожен емфизем в дясно. Няма рентгенови данни за паренхимни изменения; Рентгенова графия 12213/16.07.20007 г. Цистография - пикочен мехур - с правилни очертания, без дефекти в изпълването. Не се отчита есктравазат на контраст-на материя. Екскреторна урография - аероколия. До 30 мин. двата бъбрека не отделиха контрастна материя. Отчете се слаб ефект; Ехо на коремни органи №3383/16.07.2007г. Скенира се малко свободно подвижна течност субхепатално. Черен дроб, бъбреци и слезка - без УЗ-данни за травматични промени; Ехо на коремни органи 16.07.2007г свободно подвижна течност субхепатално - без динамика в УЗ-статус. Черен дроб и десен бъбрек - без

УЗ-данни за травматични изменения. Ляв бъбрек и слезка - не се скенират поради подкожен емфизем.

Консултативни прегледи: интерзивист, хирург, неврохирург, уролог, УНГ-специалист, рентгенолог, терапевт.

Терапевтична схема: Антибиотици, Витамини, Нл блокери, Кардиоинот-ропни, Кортикостероиди, Диуретици, Аналгетици, Водно-солеви, коригиращи електролитни разтвори, О, лечение, ИБВ.

Ход на заболяването: Болният постъпва в гореописаното състояние в ХО и по спешност се извършва торакоцентеза в дясно. Включен на активна аспирация па торакалния дрен. Поради потискане на съзнанието и след консултация с неврохирург и интензивист болният се превежда в ОПЛ. Тежкото състояние персистира, сомнолентен, трудно контактен, психомоторно възбуден. Зеници

-    еднакви тесни, с реакция на светлина. Тахикардия 170/мин. Хемодинамика

-    стабилна, КК 130/70. Персистира хематурията. Състоянието налага ЯМР на главен мозък и коремни органи. Поради депресия на дишането пациентът бе интубиран и поставен на Т-парче. В 14.15ч. по време на изследването в ЯМР болният потисна дишане и сърдечна дейност. Предприета кардиопулмонална ресусцитация, въпреки, която в 15,1 Оч. болният направи летален изход.

В ИЗ проследихме декурзусите хронологично:

- във фиша на Бърза помощ: час на довеждане на пациента в СПО (спешно приемно отделение) - МБАЛ - 3.42 ч. Пациентът е в съзнание, буйства, ПИ 130/80. Работна диагноза: разкъсно-контузна рана на главата. На първата стр. на фиша, който вероятно отразява работата в проемно спешно отделение има диагноза: политравма, травматичен шок. В 5.20 ч. е отразено кръвно налягане 60/20. Отразено е към карта № 4100/19500. Консулт с уролог: (без час) - болен в шоково състояние, с хематурия при катетеризация. Ехо: десен бъбрек - б.о., в ляво - не се вижда поради счупено ребро с пневмоторакс и подкожен емфизем. Направена по спешност венозна урография и цистогра-фия - не са установени руптури на пик. мехур, а урината станала по-бистра. Няма данни за спешен урологичен проблем.

Консулт с хирург в 6.30 ч.: тежко общо състояние след нанесен побой, множество кръвонасядания по цялото тяло, липсва дишане в дясно. Корем -лек дефанк на цяла предна коремна стена, палпаторна болка по фланговете, перисталтика - вяла. Диагноза: хемоперитонеум и пневмоторакс в дясно.

Лечение в приемно-спешно: физ. р-р 1 банка, Нартман - 1 банка и 500 мл ХЕС (плазмоекспандер - синтетичен колоид).

Направени са лабораторни изследвания на кръв и урина, ехо на корем и Ро-графия на бели дробове, глава и корем.

Има изследвания от шокова зала: левко — 31 (стрес-левкоцитоза), Нв - 128, в урината - паваж от еритроцити и пол. белтък.

-    приемането е в 06.55 в III хирургично отделение, а първият декурзус е в 7.25 ч.: постъпил по спешност. При приемането в обективното състояние ПП 100/60.

-    без час следва консулт с терапевт: в увредено общо състояние, с умерен оперативен риск; липсва дишане в дясно, ускорена сърд. дейност 120/мин, ПП 80/40.

-    Предоперативна епикриза (без час): повтаря консулта с интернист. Влети 500 мл Рингер и др. Лечение в хирургия между 7 и 11 ч: 2 л. водно-солеви р-ри, антибиотик и аналгин за обезболяване, Манитол еднократно.

-    Операция - торакоцентеза в дясно под венозна анестезия. Изтекли около 100 стара кръв. Оперативният протокол е без час. В анестезиологичният лист е отразено начало около 9.10 ч. и край около 9.30 ч., ПП 100/60. Прелята са 500 мл водно-солеви р-ри.

-    В 11 ч. има отразен консулт с неврохирург: сомнолентен, контактен, адекватен, без данни за ОНС. Към терапията да се добави Манитол 250 мл.

-    Консулт с УНГ (без час) - счупване на носа и р-к рана на дясна ушна мида.

-    в 12 ч. е преведен в ОАИЛ.

-    в 12.15 ч . отново консулт с неврохирург - сомнолентен, елементарно контактен, движи 4-те крайника, симетрични, тесни и реагиращи зеници. Закл.: най-вероятно се касае за челна мозъчна контузия; с мнение за КАТ на главен мозък и повторен консулт.

-    в 12 ч. - декурзус от ОАИЛ: тежко общо състояние, не изпълнява команди, спонтанно дишане, масково се подава кислород. Подкожен емфизем в ляво под млечното зърно, в дясно - дрен за аспирация, ускорена сърд. дейност 170/мин, ПП 130/50. Корем-без перисталтика, хематурия.

-    13.10: консулт с уролог - кръвениста урина без съсиреци, не може да се даде мнение за състоянието на бъбреците без КАТ.

-    Декурзус от д-р Щ. за ядрено-магнитен резонанс.

-    в 13.30 ч. декурзус от реаниматор: пациентът е неконтактен, психомо-торно възбуден - седиран с Дормикум и Фентанил. Интубиран, на спонтанно дишане с подаване на кислород. Транспортира се за ЯМР.

- 14.15 ч. по време на ЯМР пациентът потиска дишане и сърд. дейност, проведен КПР без ефект.

2.    Представени са 2 оригинални тетрадки на ЦСМП, където под №229311 е записано повикване от дискотека в 2.46 ч., час на пристигане 2.54 и час на връщане 4.00, пациентът бил с политравматизъм. Втората тетрадка под № 229314 отразява час 3.06 ч., 3.26 ч. - пристигане и 3.49 - връщане. Отразено е, че става въпрос за бит чужденец, който е прехвърлен в линейка. В третото ксерокопие от тетрадка, вероятно от приемно отделение, под № 4100-19 е записан неизвестен пациент, на който е оставена диагноза: пневмоторакс в дясно, хемоперитонеум... и неразчитам ръкописен текст.

3.    СМЕ № 266/2007 г. за аутопсията на Б.А. - 25 г.: ...при огледа и аутопсията на Б.А. се установи: политравматизъм - гръдна травма с контузия на десния бял дроб, хилус и медиастинум, счупване на ребра, тотален дяс-ностранен хидроторакс, състояние след торакоцентеза. Пукнатини по долна-та повърхност на черния дроб, малко кръв в коремната кухина около черния дроб. Кръвонасядания по меките черепни обвивки двустранно, с хематом в ляво, малки пукнатини по черепната основа. Кръвонасядания по кожата на гръдния кош двустранно, кръвонасядания по меките тъкани на гръдния кош двустранно и в областта на гръдната кост, кръвонасядане на мъдната торбичка, охлузвания по краката.

Непосредствената причина за смъртта на Б.Ф.А. - 26 г. е гръдната травма, довела до остра дихателна и сърдечна недостатъчност...

4.    От СМЕ по писмени данни № 477/07 г.: ... Последователността на уврежданията не може да се определи. Най-вероятното положение на пострадалия е било легнал на терена по гръб според данните по делото и видеоматериала. При това положение на тялото броят и разположението на травмите не е характерно да са причинени само от едно лице.

Уврежданията по гръдния кош могат да се причинят от множество удари, но не по-малко от четири ефективни удара.

Кръвонасядането под формата на подметка е в лявата гръдна половина, повече мишнично, където е счупена 10 ребрена дъга, което вероятно е счупено при този удар.

Това увреждане като самостоятелна травма е довело до временно разстройство на здравето неопасно за живота. Увреждане само по себе си не може да е причина за настъпилата смърт, тъй като по-тежките увреждания са в дясната гръдна половина, (хидроторакс, контузия на десния бял дроб, хилуси, медиастинум, пукнатини по черния дроб).

Причината за смъртта е общо гръдната травма, която се квалифицира като разстройство на здравето временно опасно за живота и не може да се причини от отделен удар.

...Концентрацията на алкохол в кръвта на пострадалия към 02,00 часа на 3,6.07.2007 год. е била около 2,23%о, която концентрация не отговаря на действителната тъй като през този период от време е провеждано лечение в ОИЛ....

Анализ на данните и отговор на въпросите

ОТГОВОР НА ПЪРВИ ВЪПРОС: Адекватна и своевременна ли е била медицинската помощ, оказана на пострадалия Б.Ф.А. от момента па качването му в линейката до смъртта му?

От предоставените ни материали се установява, че на 16.7.07 г. около 02 ч. е възникнал инцидент в дискотека с побой над двама мъже. Подаденият сигнал в БМП е регистриран в 2.46 ч. Пациентът Б.А.-24 г. е взет с линейка до гр. Н., преместен е в друга линейка за гр. Б. за оказване на по-квалифицирана помощ, а часът на пристигането му в приемно-спешно отделение е 3.42 (3.45 -3.49 ч. - в други журнали).

Между 04 и 06.55 ч. пациентът е бил в приемно-спешно отделение, където са влети 1 л. водно-солеви р-ри и 500 мл плазмо-експандер (ХЕС); направени са образни изследвания (Ро-графия на глава, гърди, корем) и Ехо на корем. Направени са и консулти с уролог и хирург, извършени са лабораторни изследвания на кръв и урина.

В ИЗ е отразено, че Б.А. е приет в хирургия в 6.55 ч. и е починал същия ден в реанимация в 15.10 ч. (пролежани са 8 часа).

Съдебномедицинската диагноза от аутопсията е: съчетана травма: глава-гърди-корем:

1.    Гръдна травма със счупване на ребра двустранно (9 и 10 в дясно и 6, 7 и 10 в ляво), контузия на белите дробове с разкъсване на десния бял дроб, контузия на средостението и белодробния корен, двустранен хемопневмоторакс, състояние след торако-центеза в дясно, подкожен емфизем; кръвонасядания по кожата и по меките тъкани на гръдния кош двустранно и в областта на гръдната кост, характерен отпечатък по лявата странична част на гръдния кош (с вид на грайфер на подметка), кръвонасядане по горната повърхност на лявото рамо.

2.    Коремна травма с пукнатини по долната повърхност на черния дроб, малко кръв в коремната кухина около черния дроб, кръвонасядане но капсулата на десния бъбрек, наличие на кръв в урината.

3.    Черепно-мозъчна и лицева травма с кръвонасядания по меките черепни обвивки двустранно, малки пукнатини по черепната основа в ляво, кръвонасядания по лицето (повече в дясно), разкъсно-контузна рана по дясното ухо, носа и счупване на носните кости, оток на мозъка.

4.    Травма на меките тъкани на крайниците и кръвонасядане на мъдната торбичка.

5.    Наличие на алкохол в кръвта (около 2,23%о).

При тези данни трябва да се заключи, че причината за смъртта е травматичен шок, причинен от съчетаната травма.

Няма забавяне при движението на линейката от местопроизшествието до болницата в гр. Б. Пропуск е липсата на канюли-ране на венозен източник и вливане на заместващи разтвори по време на транспорта с линейката на Спешна помощ. Това само по себе си не се е отразило на по-нататъшния ход на заболяването, тъй като за щастие пациентът не е бил с масивна вътрешна кръвозагуба.

Лечението в приемно спешно и в хирургично отделение е адекватно на обема на кръвозагубата, който е неголям, както и на нарушената хемодинамика - ниско кръвно налягане, което бързо се е нормализирало. Проведени са необходимите образни изследвания, от лабораторията липсва изследване на кръвно-газов анализ, който е показател за белодробната вентилация и кръвната циркулация.

Съчетаната травма при Б.А. е била тежка и е изисквала непрекъснатото му мониториране за следене на жизнените показатели. По тази причина е било удачно извършването на компютър-то-мография, при която е възможно визуално и апаратно проследяване на важните жизнени функции (кръвно налягане, сърд. честота, кислородно насищане на кръвта, дихателна честота и др.). Вместо КАТ на пациента е назначен ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), при който се изисква пациентът дълго време да бъде неподвижен и не може да бъде наблюдаван. В този смисъл ползата от по-добра образна диагностика (ЯМР) не оправдава риска от по-трудното следене на пациента по време на това изследване. А точно по време на извършването на ЯМР пациентът е изпаднал в клинична смърт. Възможно е за спиране на дишането, а оттам и за настъпването на смъртта, да са допринесли наличието на алкохолно опиване в съчетание с предшестващото прилагане на медикаментите Дормикум и Фентанил (бензодиазепин и опиат). Тези медикаменти са приложени за овладяване на психично-дви-гателната възбуда, описана преди провеждане на образното изследване (ЯМР). А съчетанието на тези медикаменти, дори и при здрави индивиди, води до потискане на дишането.

Нашето заключение е направено без информация с каква апаратура за мониториране разполага сектора за ЯМР, но по-логично е такава апаратура да е липсвала (не е и записана в де-курзуса), тъй като е много скъпа.

ОТГОВОР НА ВТОРИ ВЪПРОС: Посочената в единичната съдебномедицинска експертиза №266/2007 г. и в тройната съдебномедицинска експертиза №477/2007 г. като непосредствена причина за смъртта на Б.Ф.Л. - гръдна травма, довела до остра дихателна и сърдечна недостатъчност, във всички случаи ли би довела до смъртта на Б.Ф.А. при положение, че се положат своевременни и адекватни медицински процедури?

Не във всички случаи гръдната травма води до настъпване на смъртта. При адекватна и интензивна терапия пациентът би имал шанс за благоприятен изход с преодоляване на шоковото състояние.

В отговора на първи въпрос отразихме, че терапията е адекватна, но на нейния фон не е адекватен избора на типа образно изследване (ЯМР) поради риска от евентуална невъзможност за следене на жизнените показатели на А. в разстояние на десетки минути. Необходимо е да поясним, че са изследвани няколко зони, което изисква продължителен престой в тунела на апарата за ЯМР в абсолютно неподвижно състояние. Предполагаме, че на фона на адекватната терапия е настъпило остро разстройство на дишането на фона на потискащи дишането медикаменти, съчетано с обстановката в апаратната зала на ЯМР. Там зрителното и апаратното следене на жизнените функции на пациента е невъзможно при липса на специализирана апаратура.

В резюме: експертите приемат, че има известни проблеми с медицинското обслужване на пациента Б.А. Първият пропуск в линейката е лесно доказуем, но няма отношение към по-нататъшния ход на заболяването. Вторият пропуск е свързан с евентуалната липса на специална апаратура за проследяване на жизнените функции в ЯМР-залата. Това прави ЯМР-изследването по-рисково от провеждането на КАТ, още повече, че не е имало категорични показания за извършването на ЯМР-изследване.

Коментар: обвинението тук не е по чл. 123 от НК. Тази СМЕ беше назначена в хода на съдебното следствие, тъй като защитата на подсъдимия твърдяла, че лечението на пострадалия не е адекватно. СМЕ имаше за задача да помогне на магистратите по въпроса за евентуално съпричинителство.

V. Пети казус от областта на гинекологията (СМЕ е извършена от съдебен лекар и гинеколог): А. Първоначална експертиза:

На 3.8.2011 г. е била потвърдена бременността на К.Й. - 16 г., а срокът на бременността й е бил 7 г.с. На 17.9.2011 г. й е направен аборт в болницата в гр. С.З. без нейното съгласие, когато тя е била в 13-14 г.с.

I. Свидетелски данни:

1.    В показанията на свид. д-р Т.К.: „... Работя като гинеколог ...След извършена справка в медицинската ми документация от миналата година установих, че момиче с тези имена е посетило кабинета ми на 03.08.2011 година и съм й извършил гинекологичен преглед. Видно от Амбулаторния лист, който съм издал след прегледа по данни на самото момиче последната й менструация е била около 25.05.11 год. Извърших обичайните процедури и преглед с ултразвук. Установих, че момичето е действително бременно и че плодът е в 7-ма г. е. Изписах изследвания, които трябва да извърши момичето

- кръвна захар, установяване на кръвна група и пълна кръвна картина. След като приключих прегледа на г-ца И., заявих на майката на момичето, която я придружаваше, че след като вземат решение дали момичето ще ражда или ще се прекъсва бременността пак да посетят кабинета ми. ..Г-ца И. и майка й повече не посетиха кабинета ми и поради това не знам какво се е случило с момичето по-натам...“

2.    В показанията на свид. д-р А.Т. „... познавам госпожица К. от може би 2-3 години. Майка й на К. ми е пациент от около 7-8 години. Тази година К. е идвала в кабинета ми няколко пъти за преглед. По време на един от прегледите, като не мога да си спомня точно кога, установих ниски нива на про-гестерон. Поради това и цикъла на К. бил нередовен. На 01.06.2011 год. Катя отново се яви в кабинета ми и аз й назначих терапия с „Дуфастон“, който тя трябваше да приема.

На 24.08.2011 год. К. отново се яви в кабинета ми. .. действително установих, че К. е бременна. 3. каза, че преди време са ходили при един колега-д-р К., който установил бременността на К. Дори 3. показа и снимка от виде-озон от прегледа й при колегата. Погледнах снимката и установих, че плодът тогава е бил в начална бременност като не мога да кажа в коя седмица е била бремеността при прегледа при д-р К. От прегледа, който направих на К. на

24.08.2011 година установих, че плодът й е в 11-12 г. с. ... След седмина К. се появи отново. Учудих се, защото дойде по-рано. Когато я попитах защо идва седмица по-рано тя ми каза, че не може да чака още седмица, защото щяла да заминава за Г. и не знаела колко време ще отсъства от страната. Тогава извърших нов преглед на К. и установих, че плода е в 12-13 г. с. Направих снимка на видеозона и я дадох на К. След като приключихме прегледа назначих задължителните изследвания в подобни случаи, тъй като К. заяви, че ще ражда бебето. След това напусна кабинета ми... Да, това са ехографските снимки от прегледите на К. в кабинета ми от 24.8.11 г и 31.8.11 г...“

3.    В показанията на майка й\ „...дъщеря ми каза, че има приятел... Върна се на 15.05.2011 г. от Г. Направи ми впечатление, че й е много лошо и постоянно спи. През м. юли заведох К. на гинеколог - д-р К. и й установиха бременност' на 12 седмици. Поисках аборт, но доктора ме изгони. След разговори у дома решихме, че ще роди бебето. Преместихме са при друг лекар - д-р Д. От тогава редовно посещавахме д-р Д. на консултации. Правехме изследвания и всичко, което беше необходимо. Бебето беше много добре. Говорехме с Х.М. и той предложи да вземе К. с него в Г., за да не разбере жена му, че К. е бременна и когато стане в 8-мия месец да я върне в България да роди. Аз се съгласих, подписах пълномощно при Нотариус. Много се притеснявах и му казах да внимава да не стане нещо с нея. .. .Днес, около 18.00 ч. К. си дойде у дома ... беше с кръв на устната, цялата жълта, аз се притесних и я попитах какво е станало. Веднага легна, защото й беше много лошо. К. започна да ми разказва какво е станало. Каза ми, че вчера X. и жена му Д. са я завели при д-р Ц. ... давали и някакви ханчета и днес са я завели в АГ-болницата, където са й направили аборт без тя да иска... Дъщеря мн беше бременна в петия месец... “

4.    В показанията на момичето: „... Имам приятел.. Преди около два месеца разбрах, че съм бременна. Тогава майка ми ме заведе при лекарка-гене-колог - д-р Д. Тя ми направи документите, направи ми преглед и ми каза, че всичко е наред. Майка ми искаше да направим аборт, защото X. е женен, но лекарката каза, че не може, защото съм вече в третия месец и бебето е голямо. Майка ми се съгласи. Преди това ходихме и при други лекари .. .при д-р Ц. Но тя като разбрала, че съм на 12 седмици и отказала да прави аборта. Затова се разбрахме, че ще го родя бебето, и майка ми се съгласи. Даже като й казаха докторите, че бебето е голямо и аборта ще е опасен, тя каза, че щом лекарите така са казали, значи никакъв аборт няма да правя, ще се оправим някак...X. ме заведе в един апартамент на негов приятел...X. каза, че никъде няма да ходя, ще останем в този апартамент и аз трябва да отида на лекар при тази докторка. Като ме заведе в този апартамент не ми даде ключове за него. ... Д-р Ц. ми каза, че нямам води, бебето се развива неправилно и, че тази бременност трябва да се прекъсне възможно най-скоро. Изписа ми някакви хапчета, каза ми, че са за някакво разкритие. Каза ми да ги пия на 12 часа : в 6, в 12, и пак в 6, на гладно, да не ям и да не пия. Трябваше да пия хапчетата един ден. Последните две хапчета ги изпих днес в 6 сутринта. ... Аз и на нея й казах, че не искам да правя аборт и, че няма да се подпиша, да носят те отговорност, ако с мен стане нещо. ... Аз започнах да заспивам, вече си затварях очите, когато Д. ми хвана ръката и ме подписа на документите за аборта. Аз пак й казах, че не съм съгласна да правя аборт. ... Аз не бях добре, прилоша ми. Майка ми ме попита какво ми

е, и аз тогава й разказах всичко.....“

5. В показанията си д-р Н.Д. (анестезиолог-реаниматор) на 19.09.2011 г. казва: „...От 1986 год. работя като анестезиолог. На 17.09.2011 год. в 07,30 ч. започна смяната ми. Тази събота бях дневна смяна. Работния ми ден щеше да продължи до 19,30 ч. По предварителен график на посочената дата трябваше да участвам в извършването на 4 операции. Малко след 08,00 ч. при мен дойде д-р И.Ц. - дежурен акушер-гинеколог по график и ми каза, че ще извършва аборт. Попитах я каква е възможността това да се извърши преди да започнат предварително плануваните операции и тя каза, че е готова веднага да започнем с аборта. Поради тази причина заедно с нея отидохме в Интеруп-ционната зала на отделението. Получих изследванията на момичето, на което щеше да се прави аборт. Погледнах показателите й и установих, че всичко е в рамките на нормалното. Зададох й стандартните въпроси. След това обясних на момичето, че трябва да даде изричното си съгласие да й бъде поставена упойка като трябва да удостовери това с подпис в ИЗ. Момичето се подписа и след като установих, че всичко е наред, пристъпих към общата анестезия. Всяка моя манипулация отразявах подробно в Анестезиологичния лист. След като момичето влезе в пълна анестезия, д-р Ц. започна манипулациите, свързани със самия аборт. През цялото време аз следях състоянието на момичето и не съм обръщала внимание как протичат манипулациите на д-р Ц. След като Ц. приключи интерупцията, аз направих изискуемото от мен, за да излезе от упойка пациентката. След като момичето се събуди и установих, че няма опасност за здравето му аз напуснах Интерупционната зала ...“

6. В показанията си свид.Д.М. на 20.09.2011 г. казва: „... от 2003 година живея при съпруга ми в с. Е. От брака ми с него имаме едно дете. X. има частен бизнес, свързан с чести пътувания в Г. ... В края на м. април от познати от с. Е. научих, че X. поддържа връзка с едно момиче от селото. Момичето се казва К. ...в началото на м. май от друг човек от селото отново дочух подобна информация. ... Почувствах се много омерзена и предадена от признанието му и му заявих, че ако не се върне в България ще го напусна. ... Пое обаче обещанието, че ще сложи край на всичко това. Повярвах му и през следващите два-три месеца нещата сякаш започнаха да си идват на мястото. Въпреки това доверието ми в него бе загубено.... Съмнението, че има нещо гнило обаче отново започна да се прокрадва в мен... свързах се с X. и го попитах дали случайно К. не е с него ... X. тогава призна, че К. била бременна и че му била казала, че дегсго е негово. Това ми дойде като гръм от ясно небе и му поставих ултиматум, че ако не се прибере веднага в България ще си събера багажа и ще си тръгна.....Казах му да се прибират. X. се съгласи с мен. Прибраха се на 16.09.2011 год. ...Разбрахме се с него да отидем сутринта заедно с К. на гинеколог. Понеже познавам д-р И.Ц. реших да заведем К. при нея. Около 11,00 ч. на 16.09.2011 год. тримата с X. и К. посетихме частния кабинет на д-р Ц. Тя ни прие. Обяснихме й, че сме дошли, за да направи преглед на момичето, което водим с нас и да се консултираме за евентуален аборт, тъй като X. ми бе заявил, че след проведен разговор с К. тя се съгласила да направи аборт. Д-р Ц. извърши преглед на К. на видеозон. Каза ни, че К. е бременна в 12-та седмица и каза, че аборт може да бъде извършен Понита я дали бременността й е желана и К. каза, че не е желана След това д-р Ц. попита К. дали желае да направи аборт и К. отговори, че иска до-броволно да й бъде прекъсната бременността. Посъветва ни, че ако решим да се извърши аборт следва да се явим в болницата около 08,00 ч. сутринта. След това ни обясни какво трябва да си носи Катя за аборта и преди да напуснем кабинета й извади един блистер с някакъв медикамент, отряза 6 таблетки ог него и го даде на К. Каза и да изпие цялото количество до сутринта на следващия ден като приема по две таблетки през 6 часа. Не видях какво бе лекарството нито пък д-р Ц. обясни на мен или К. за какво се приема. Рецепта обаче не ни даде - нито на мен, нито на К. Платихме 25,00 лв. за прегледа и напуснахме кабинета й. На свидетелката бе предявена праз-на опаковка от медикамента Cytotec, иззета при извършено претърсване и изземване по настоящото Досъдебно производство.

Въпрос: Това ли бе лекарството, което д-р Ц. даде на К?

Отговор: Да, това бе лекарството... се уговорих с X. на следващия ден около 08,00 ч. да отида до апартамента, за да ги взема с К. и да отидем в болницата за аборта. Вечерта X. не се прибра. Аз си легнах около 22,00

ч. Бях заспала, когато по едно време ме събуди звъненето на мобилния ми телефон. В просъница вдигнах. Беше X. Каза ми: „...призна си...“. Първона-чално не разбрах за какво ми говори, но след това X. ми обясни, че К. му била признала, че детето не е негово, а на някакво момче от ... След като ми каза това, X. ми пожела лека нощ и аз продължих да спя. На сутринта около 08,00 ч. дойдох тук в града ... тримата отидохме до болницата. Там, в болницата влязохме само аз и К., a X. остана навън, за да ни изчака. Пър-воначално ни приеха с К. в някаква приемна. Поискаха й личната й карта и след това поднесоха на К. документ, с който тя да удостовери, че е съгласна да й се направи аборт. К. бе в пълно съзнание, когато сама се подписа на документа и никой, а най-малко аз съм я насилвала да се подписва. Тя каза, че е съгласна да направи аборт и след като положи подписа си на този документ, се качихме в друга стая, в която имаше няколко легла. След малко се събра екипа, който щеше да извърши аборта. Появи се и д-р Ц. През цялото време присъствах в залата за аборти. Не мога да дам смислено обяснения защо направих това. Нямам дори и за себе си логичен отговор. След като аборта приключи преместиха К. в стаята с леглата. Аз останах при нея. След около 30 мин. тя започна да идва в съзнание. Помоли за вода и кафе. Дадох вода и кафе и дори тя се изправи, отиде до прозореца и докато пиеше кафето изпуши една цигара. ... След известно време се върнахме обратно при К. Целия следобед аз останах с нея в апартамента като през цялото време тя спа...“

7. В показанията си свид. Х.М. на 20.09.2011 г. казва: „... Въпрос: Познавате ли лицето К. Й. и ако я познавате в какви отношения се намирате с нея?

Отговор: Да, познавам К. Тя живее със семейството си в с. Е. ...отношенията ни станаха по-близки и с нея започнахме да поддържаме интимна връзка. Самата връзка продължи може би някъде до началото или средата на м.

май тази година. ...поради тази причина през първата половина на м. май тази

година се прибрах от Г. като с мен беше и К..... Някъде от този период с К.

спрях да имам интимни контакти. След като казах на К., че прекратявам връзката си с нея, тя започна да ми звъни по телефона постоянно. ... В началото на м. август тази година се намирах в Г. Някъде тогава получих телефонно позвъняване от непознат номер. ... К. ми заяви, че е бременна и че детето е от мен. Попитах я в кой месец е и тогава К. ми отговори, че е в третия месец от бременността си. ... Свързах се с К. и тя ми предложи да отидем при гинеколога, при който били ходили с майка й. ... На 15 или 16 август, не помня точно кой от двата дни, с К., майка й и аз посетихме кабинета на д-р Д. Влязохме при нея и тя прегледа К. на видеозон. Аз присъствах в кабинета по време на прегледа. Д-р Д. тогава обясни на К., че е в 12-тата седмица. В това нещо съм сигурен, защото го чух добре. Тогава майка й на К. каза на д-р Д., че искат да направи на К. аборт. Докторката обаче й се скара и й каза, че няма да и направи никакъв аборт, защото когато били ходили преди това двете с К. при нея й били казали, че ще задържат детето. Докторката се ядоса и прегледа приключи.... На 04.09.2011 год. отпътувахме с нея. .. тогава й споделих, че К. ми е заявила, че е бременна от мен. Казах на Д. за посещението ми с К.

и майка й в кабинета на д-р Д..... В хода на разговора е възможно да съм

предложил на К. да направи аборт. Накрая на разговора ни К. взе решение да направи аборт. Набързо събрахме багажа си и тръгнахме ... на 16.09.2011 год. рано сутринта, около 05,00 ч. вече бяхме тук в гр. С.... След като ни взе от апартамента тримата отидохме да пием кафе, а след това посетихме частния кабинет на д-р И.Ц. Целта на това посещение беше да се извърши преглед на К. и да се предприемат нужните действия за прекъсване на бременността й. В кабинета д-р Ц. ни прие около 09,00 ч. В кабинета влязохме и тримата - аз, К. и Д. ... Докторката преглеждаше К. на видеозон, дори ни даде и снимки. След това я питахме за самия аборт - кога може да се извърши, какво е нужно да се направи. Д-р Ц. ни обясни, че аборта може да се извърши още на следващия ден. Докторката каза, че на 17.09.2011 год. е на работа сутринта, била дежурна в АГ клиниката, която се намира на ул.... Попитахме докторката след като К. е непълнолетна трябва ли за извършването на аборта да има подпис на някой от родителите й и д-р Ц. заяви, че не е нужно нзричното съгласие на някой от родителите на К. Преди да си тръгнем от кабинета на д-р Ц. тя даде една опаковка с някакво лекарство на К. Не й изписа рецепта, а й даде опаковка от лекарството. Видях, че в опаковката има 6 броя хапчета. Д-р Ц. каза на

К. да ги изпие всичките хапчета до сутринта на 17.09.2011 год. през 6 часа по две хапчета на прием. Не съм сигурен дали за извършения преглед д-р Ц. й е издала Амбулаторен лист. Платихме 25,00 лв. за прегледа и си тръгнахме. ... тя ни заяви, че зачеването е станало около 20-22 юни. По време на този разговор К. ми призна, че всъщност детето не е от мен, а е от бившия й приятел ... Попитах я защо тогава през цялото това време ме е лъгала, че детето е от мен и на този въпрос К. ми обясни, че не е предполагала, че ще разбера и че е искала да бъде с мен и заради това ме излъгала, че детето й е от мен. .. На сутринта на 17.09.2011 год., около 05,00 ч. отидох до апартамента. ... След като отидохме до АГ клиниката К. и Д. влязоха вътре, а аз останах навън, за да ги изчакам. ... Отидох до болницата, взех Д. и К. оттам и се върнахме обратно ... Там, в апартамента оставихме К., а аз и Д. отидохме до автомобилния пазар ... Вече искахме с Д. да откараме К., но тя помоли да се обади на сестра си, която е омъжена в кв. ... Каза, че не искала да се прибира в селото поне ден-два. Съгласих се и тя се обади на сестра си. След известно време пристигна зет й на К., взе я с един бял „Опел Астра“....“

8. В показанията си свид. М.Х. (санитарка) на 19.09.2011 г. казва: „...на 17.9.11 г. бях дневна смяна... След малко влезе момиче, не мога да преценя на колко години беше, не зная и как се казва. С момичето в стаята влезе млада жена, на видима възраст около 30- 35 години. Тя застана до вратата на инте-рупционната. Явно тя придружаваше момичето, но не разбрах каква й беше. Чух я да се ядосва, че момичето е забременяло. Казваше това на д- р Ц. Каза „Ще я убия, че направи така, как можа да стане това нещо“. Не чух д-р Ц. да и отговори каквото и да било. Не зная дали по време на манипулации може да присъстват външни лица.... Жената наблюдаваше действията през цялото време и мълчаше. Тя беше облечена в зелена пристилка. Д-р Ц. ме накара да ида да взема две престилки, една за нея самата и една за жената. Видях, че преди започване на аборта анестизиоложката извика момичето и я попита дали я попита дали е съгласна да и сложат упойка. Момичето не чух какво каза, но видях, че отива до бюрото. Не видях дали положи подписа си. На друго място не съм видяла да се подписва, нито съм чула някой да я кара.

Сложиха на момичето упойка. Направиха и аборт. Нямам спомен колко е продължила цялата манипулация. Жената придружаваща момичето стоя през цялото време в стаята и наблюдаваше.

Събудиха момичето след като приключи аборта и аз заедно с една от акушерката помогнахме на момичето да отиде в съседната зала за да легне ...“

9. В показанията си свид.Д. М. (анестезиологична акушерка) на 19.09.2011 г. казва: „... Работя в МБАЛ ... На 17.09.2011 г. аз бях 1-ва смяна. Анестизио-лог беше за деня д-р Д. Операционна акушерка беше мед. с. Т. и д-р Ц. дежурен акушер-гинеколог. ... По време на визитацията д-р Ц. ми каза, че преди операциите - секциите, ще има един аборт но желание на бременната. Тя не ми е споменавала възраст на бременната, нито в кой месец е. Лекарката не е задължена на мен да обяснява това. Моето задължение се свежда до това аз да асистирам на анестезиолога по време на интервенцията. Предполагам, че д-р Д. и д-р Ц. са се разбрали за порядъка на анестезията и аборта да мине преди големите операции, където ние с д-р Д. трябва да присъстваме. Около 08.30 часа аз, д-р Д., акушерката Т., която е операционна акушерка и санитарката М.Х. слязохме в интерупционната.

Аз започнах да си приготвям в спринцовката коктейла от медикаменти за анестизията. След малко влезе момиче. Аз бях предварително видяла ИЗ и знаех, че е на 16 навършени години и се казва К. И. Момичето ми се видя спокойно. С момичето в стаята влезе млада жена, на видима възраст около 30-35 години. Тя застана до вратата на интерупционната. Явно тя придружаваше момичето. По принцип не е разрешено по време на манипулации да има външни лица, но понякога се случва да се допускат. В случая жената беше допусната предполагам от оператора д-р Ц. Жената наблюдаваше нашите действия и мълчеше през цялото време. Д-р Д. повика момичето, преди да легне на гинекологичния стол и я разпита за заболявания, алергии, информира я за рисковете свързани с поставяне на анестезия и поиска съгланнето и за поставяне на упойка чрез подписа и. Момичето се подписа само. Това е отразено в ИЗ. ...подписа отдолу е поставен от момичето К.Й. След това тя се качи на стола и легна на гинекологичния стол.

Съгласието на бременната за изкуствено прекъсване на бременността се дава на първата страница на ИЗ. Изписано е долу в десен ъгъл, като бременната полага собственоръчно подписа си. Този подпис се полага или в приемния кабинет или непосредствено преди интервенцията.

Аз не съм видяла К.Й. да полага подпис в ИЗ най-долу в дясно, но не съм и видяла преди това дали се е подписала, както казах подписите се полагат в приемния кабинет или непостредствено преди манипулацията..

След като К. легна аз хванах венозен съд и пристъпихме към прилагане на анестезията. След като заспа д-р Ц. започна интервенцията. Моето задължение и на д-р Д. е да следим реакцията на пациентката - дали е задълбочена анестизията. Интервенцията продължи до 09.00 часа. К. се събуди в 09.00 часа. Всичко с анестезията беше нормално. За извършване на самия аборт, за документацията около него аз не мога да коментирам, защото това не е в моите задължения. През цялата интервенция жената придружаваща К. остана. ...Жената придружаваща К. остана при нея...“

10.    В показанията си свид. Т.Т. (операционна акушерка) на 19.09.2011 г. казва: „... На 17.09.2011 год. започнах работа в 07,30 ч. След като приключи ежедневния ни Рапорт ми бе казано, че за деня ще се извършат 4 планови операции. Преди да започнем извършването на тези 4 планови операции от приемен кабинет получих обаждане и ми бе заявено, че в Отделението ни е постъпило лице за извършване на доброволен аборт. Поради тази причина слязох в Интерупционната зала. Там заварих пациентката. Момичето се придружаваше от друга жена и двете чакаха в една стая ... екипът се събра аз започнах да си подреждам инструментите за извършването на аборта. После се запознах с придружаващата документация - изследванията на пациентката. Същите бяха изготвени от нашата лаборатория. Едва след това пациентката бе въведена в Интерупционната зала. С нея влезе и придружителката й. Анестезиологът д-р Д. помоли тази жена да напусне залата и да изчака навън, за да не пречи на предстоящия аборт, но д-р Ц. заяви, че жената ще остане, тъй като била приятелка на пациентката. След това д-р Д. постави упойка на момичето и след като то изпадна в пълна анестезия д-р Ц. започна самия аборт. Самата интерупция продължи не повече от 10 минути. След като д-р Ц. приключи манипулациите д-р Д. събуди момичето. ...

Въпрос: Вие лично видяхте ли подпис от пациентката, с който тя е дала съгласието си да й бъде извършен аборт?

Отговор: Да, на мястото, където би следвало да се постави подпис действително имаше такъв, но този подпис не бе положен пред мен. Не мога да кажа дали подписът е на пациентката. Самото момиче се подписа на листа за прекъсване на бременността, с което даде съгласието си да и бъде поставена упойка...“

11.    Медицински данни:

1. Амбулаторен лист № 002416/3.8.2011 г. за К. Й. - 16 г., издаден от д-р Т. К. с диагноза: бременност, потвърдена, 6-7 г. с. Обективно: матката е уголемена колкото за 6-7 г.с., УЗД: CRL (ехографски показател за големината на ембриона) - 10 мм, съответстващ на 7 г.с., със сърдечна дейност.

2.    В джоб има сложени 3 празни блистери от лекарства: 1) блистер с 10 места от капсули Esbericum (билков антидепресант); 2) блистер с 4 табл. Ципралекс (Ципрофлоксацин) - 10 мг и 3) блистер с 6 също празни гнезда Cytotec (простагландинов препарат, който е забранен да се използва като такъв. Прилага се за лечение на Хеликобактер пилори. В България няма официален внос, но се доставя най-често от Турция).

3.    В същия джоб има зелен талон с дата 31.8.11 г. за извършен УЗД (ултразвукова диагностика) и големина на плода 12-13 г. е. (гестационни седмици), CRL - 53 мм, ВТР (вероятен термин за раждане) - 10.3.2012 г.

4.    Други 2 скопчани зелени талона: единият за К. И. - 16 г. с дата

31.8.2011 г. и диагноза: бременност III л.м. Назначени са изследвания за HIV Васерман, хепатит, сифилис, които на другия талон с дата 1.9.11 г. са дадени като отрицателни.

5.    Към него има 2 снимки от изследването. Едната е с дата 31.8.11 г. и втора - с дата 16.9.11 г., които най-общо съответстват на гестационен срок над 12 г.с. към дата 17.9.11 г. (аборта). ВТР - определени са 3 различни вероятни термини на раждане: 8.03; 10.3 и 16.3.2012 г.

6.    Ксерокопие на Лист за прекъсване на бременността № 16106/790 на К. И. — 16 г., постъпила на 17.9.11 в 8.20 и изписана същия ден в 17 ч. - д-р Ц. с диагноза: бременност 11-111 л.м. - за интерупцио (кюретаж).

Оперативен протокол № 102 е с диагноза кюретаж от 8 до 9 ч. Отбелязано е, че бременността е първа.

На стр. 2 от листа е отразен нормален гинекологичен статус и няколко-кратно изписване на срока на бременността, но с поправки (не личи добре на копието!!!) - 12 е поправено на 11 и др.

От декурзусите: матка, уголемена колкото 11-12 г.с., окончателна диагноза: терапевтичен аборт (!?).

В епикризата при изписването е отразено, че матката била с големина 910 г.с., момичето било изписано клинично здраво, изписан Доксациклин 2x1. Има и анестезиологичен лист и лист за разходи. Копие от изследванията на кръвта и урина, които са нормални, ехо-снимка на плода с дата 17.9.11 -8.20 ч. Окончателна диагноза: терапевтичен аборг II л.м. (???)

Анализ на данните и отговор на въпросите

ОТГОВОР НА ПЪРВИ ВЪПРОС: Кога е 6ilill регистрирана бременността й и какъв е бил тогава срокът й ?

Бременността на К.Й. - 16 г. е била регистрирана за първи път от д-р К. на 3.8.2011 г. в 11.30 ч. Срокът на бременността тогава е определен ехографски и съответства на 7 г.с. Бременността до този момент е протичала нормално, няма данни за придружаващи заболявания от страна на бременната. Следващият преглед, доказващ категорично бременността е на 24.8. и 31.8.11 г. от д-р Д., която определя срокът й на 11-12 г.с. на първия преглед и 1213 г.с. при втория преглед.

ОТГОВОР НА ВТОРИ ВЪПРОС: Била ли е бременна К. Й., ЕГН

.... към датата на аборта — 17.9.2011 г. и какъв е бил срокът на бременността й?

Според приложения лист за прекъсване на бременността, К.И. е била приета за един ден в гинекология на 17.09.2011 г., когато й е извършен аборт. В медицинската документация към този лист има множество несъответствия, касаещи срока на бременността: жената е приета за прекъсване на бременността по желание, а в декурзусите и в епикризата е отразено, че абортът е терапевтичен, без да има описани причини за това. Срокът на бременността при приемането в ИЗ е отразен 11-12 г.с., а в епикризата е 9-10 г.с.

За точното определяне срока на бременността към 17.9.11 г. вземаме двата медицински варианта от предходните прегледи. Първият преглед от д-р К. е на 3.8.11 г., когато срокът на бременността е бил 7 г.с. Според това на 17.9.11 г. бременността на К. би трябвало да бъде 13-14 г.с.

Вторият вариант е според прегледа на д-р Д., която извършва ехография на 24.8. и на 31.8.11 г., при което определя първия път 11-12 г.с., а втория път: 12-13 г.с. Според преценките на д-р Д., към 17.9.11 г. бременността на К. трябва да е към 14 и повече гестационни седмици (г.с.).

Такива различия между двама акушери и измервания с два различни ехографски апарата са напълно допустими.

Независимо кое мнение на двамата лекари ще вземем, и при двата варианта към 17.9.11 г. срокът на бременността при К. Й. е над 12 г.с. и повече.

ОТГОВОР НА ТРЕТИ ВЪПРОС: Спазени ли са всички нормативни правила при извършването на аборта на К.И.? Ако има нарушения - да бъдат посочени.

От отговора на предходния въпрос, че бременността на К. И. на 17.9.11 г. е бил над 12 г. с., следва логичният извод, че този срок е извън законовия за прекъсване на бременността. Тук е необходимо още веднъж да се разгледат несъответствията в медицинската документация относно вида на аборта. На първа стр. на ИЗ и на фишовете за кръвни изследвания е отразено, че абортът е по желание на К.Й. В декурзуса и в епикризата е отразено, че това е терапевтичен аборт, без да са посочени причините и доказателствата за това.

Въз основа на тези данни експертите правят заключение, че абортът е бил в нарушение на Наредба №2 от 1990 г. за прекъсване на бременност, касаещо срока на бременността, както и характера на аборта.

Останалите правила за извършването на аборт са спазени: на бременната са направени изследвания, абортът е извършен в специализирана болница, от правоспособен лекар, с осигурено обезболяване и наблюдение след манипулацията, изписан й е профилактично антибиотик Доксациклин.

ОТГОВОР НА ЧЕТВЪРТИ ВЪПРОС: Има ли данни за усложнения вследствие извършения аборт ?

В предоставената ни документация по ДП няма доказателства за настъпили усложнения след аборта при К.И.

Б. Допълнителна експертиза:

Нови свидетелски данни:

1. В показанията си свид. Т. Т. (операционна акушерка) на 24.07.2012 г. казва: „... въпрос: Можете ли да разкажете каква е процедурата на манипулацията при прекъсването на бременността на бременни жени?

Отговор: Да, мога. След като поставената анестезия на пациентката подейства се извършва почистване на лабиите. След това се поставят вал-ви - горна и долна. След това се почиства шийката на матката с браунол и се захваща с еднозъбец. След това се проверява дълбочината на матката с хистерометър и започва дилатация на маточната шийка. В зависимост от бременността се използва и номера на дилататора. Дилатира се с един номер над срока на бременността и след дилатацията съдържанието на матката се аспирира с вакуумаспиратор. Поставя се канила на вакуумаспиратора, чрез която се евакуира съдържанието на матката. След това се кюретират стените на матката, за да се отстранят евентуалните остатъци от плода от самата матка. След приключване на евакуацията всичко се маха и се извършва почистване на шийката на матката и самото влагалище и с това аборта е приключен.

Въпрос: Какво бе състоянието на св. К.Й.?

Отговор: Момичето бе леко притеснено, но като цяло състоянието й бе нормално. По никакъв начин не показа нежелание за извършване на предстоящия аборт.

Въпрос: Можете ли да кажете какво бе състоянието, големината и вида на отстранения при аборта плод от утробата на св. Й.?

Отговор: Не, не мога, тъй като плода или части от него постъпва в стъклен съд под формата на пихтия.

Въпрос: Можете ли да посочите как се провежда прекъсване на бременността на плод до 12 г.с. и на плод след 12 г.с?

Отговор: Прекъсването на бременността до 12 г.с. се извършва по правилата на медицинската практика чрез вакуумаспирация. Прекъсването на бременността след 12 г.с. се извършва чрез кюртаж.

Въпрос: Прекъсването на бременността на св. Й. по кой от начините за прекъсване на бременността се проведе-като за плод до 12 г.с. или като за плод след 12 г.с?

Отговор: В конкретния случай бременността на св. Й. се прекъсна чрез вакуумаспирация. ...“

2.    В показанията си свид. д-р Н.Д. (анестезиолог) на 24.07.2012 г. казва: „... Въпрос: Можете ли да разкажете каква е процедурата на манипулацията при прекъсването на бременността на бременни жени?

Отговор: От страна на анестезиолога мога да кажа, че преглеждам преди самия аборт изследванията на пациентките. След това задавам стандартни въпроси по отношението на зобщото здраве на пациентката-по този начин снемам анамнеза. След като установя, че всичко е наред пристъпвам към обща анестезия.

Въпрос: Какво бе състоянието на св. К. Й.?

Отговор: Момичето бе в добро общо състояние. Всичко бе нормално.

Въпрос: Можете ли да кажете какво бе състоянието, големината и вида на отстранения при аборта плод от утробата на св. И.?

Отговор: Не, не мога да отговоря на този въпрос. Не ми е направило впечатление, че има нещо по-особено от стандартните аборти.

Въпрос: Можете ли да посочите как се провежда прекъсване на бременността на плод до 12 г.с. и на плод след 12 г.с?

Отговор: До 12 г.с. бременността се прекъсва чрез вакуумаспирация, а след 12 г.с. посредством кюртаж.

Въпрос: Прекъсването на бременността на св. Й. по кой от начините за прекъсване на бременността се проведе-като за плод до 12 г.с. или като за плод след 12 г.с?

Отговор: Прекъсването на бременността на това момиче си спомням, че се извърши чрез вакуумаспирация. ...“

3.    В показанията си свид. д-р Д. М. на 26.07.2012 г. казва: „... Въпрос: Можете ли да разкажете каква е процедурата на манипулацията при прекъсването на бременността на бременни жени?

Отговор: Да, мога. При приемането на пациентките в приемния кабинет им се изработва ИЗ, прави им се ултразвукова снимка, за да се установи срока на бременността, правят се изследвания за процедурата и след това се приемат в стая, в близост до Интерупционната зала, където чакат за интевренция. След като анестезиолога дойде, той провежда консултация с пациентката, за да се уточни каква анестезия да бъде приложена. След този разговор пациента се подписва, че е съгласен, че е уведомен за евентуалните рискове от оперативната интервенция и от анестезията, след което се пристъпва към самата манипулация.

Въпрос: Какво бе състоянието на св. К. И.?

Отговор: Момичето си беше здраво, добре развито. Не разбрах дали има някакви оплаквания и не чух да изрази несъгласие да прекъсва бременността си.

Въпрос: Можете ли да кажете какво бе състоянието, големината и вида на отстранения при аборта плод от утробата на св. Й.?

Отговор: Не, нямам впечатления, но мога да кажа, че аборта премина на един етап. Нямаше особена кръвозагуба.

Въпрос: Прекъсването на бременността на св. Й. по кой от начините за прекъсване на бременността се проведе - като за плод до 12 г.с. или като за плод след 12 г.с?

Отговор: За мен този аборт, в който участвах като анестезиологична сестра се проведе като аборт на плод преди или до 12 г.с.....“

4. В показанията си свид. д-р И. С. на 2.05.2012 г. казва: „... по телефона ми се обади моя пациентка и ме помоли да извърша преглед на друга пациентка в частния ми кабинет. Поводът бе много неприятен - това другото момиче било любовница на съпруга й и детето било от него. Поканих ги за преглед на следващия ден, за да установим срока на бременността и състоянието на бременната жена. При посещението в частния ми кабинет присъстваха семейството - съпруг, съпруга и т.нар. „любовница“. При прегледа установих бременност между 11 и 12 гестационна седмица със субективни оплаквания от страна на майката за болки в корема, гадене и повръщане, които са традиционни за всяка бременна жена. На въпроса от моя страна желана ли е бременността и мъжът, и пациентката отговориха, че не е желана. Дадох около 10 минути време за размисъл, в което да преосмислят решението си. След като пациентката потвърди решението за прекъсване на бременността по собствено желание, разясних какви са условията и беше поканена на следващия ден в работно време в АГ комплекс за извършване на оперативната интервенция. Искам да уточня, че прегледа в кабинета ми и прекъсването на бременността не се случиха в един и същи ден. Пациентката постъпи сутринта, подготвена за операция и доведена от посоченото семейство. Бяха взети необходимите изследвания, консултирана бе с анестезиолог. Манипулацията бе извършена в гинекологично отделение на АГ комплекс, бременността бе прекъсната по рутинна процедура: венозна анестезия и ва-куумаспирация. Продължителността на интервенцията също в рутинно време от началото до края на анестезията е между 10 и 12 минути. След идване в съзнание на пациентката бе проследено кръвното налягане, пулса и температурата и бе изписана след няколко часа в отлично състояние, контактна и адекватна с оскъдно кървене. Назначих антибиотик за вкъщи и препоръчах контролен преглед за след 20 дни. При изписването момичето бе придружено от същото семейство. Беше й предоставена възможност да се храни в болничната стая. От морална гледна точка и като лекар й съобщих, че ще има отново деца, че няма усложнения от прекъсването на бременността й и че трябва да бъде по-внимателна в контактите си с женени мъже. Не приемам констатацията, че съм прекъснала бременността извън допустимия от закона срок като довод на това потвърждение бихме могли да получим от екипа, който ми асистира, краткосрочния период на извършване на интервенцията и отличното състояние при изписването след няколко часа. В дългогодишната си практика на лекар, който се занимава с видеозон съм документирала и срока на бременността със снимка от видеозон, направена в същия ден на постъпването, показващ срока на бременността - 11 г.с./12 г.с., както и от предходния ден от снимка, направена в частния ми кабинет, доказващ същия срок на бременността....“

Анализ на данните и отговор на въпросите

ОТГОВОР НА ПЪРВИ ВЪПРОС: Достоверни ли са от акушерска гледна точка показанията на обвиняемата д-р И. С. ?

Показанията на д-р И. С. не са достоверни от акушерска гледна точка, тъй като са в пълно противоречие с медицинските данни, които са вписани в листа за прекъсване на бременността (неясно защо в него е вписано името на д-р Ц?!).

В този лист има поправки относно срока на бременността и абортът е преценен като терапевтичен, което е в дисонанс с останалите медицински и свидетелски данни.

Прекъсване на бременност може да се извърши по желание на пациентката, ако срокът на бременноста към момента на аборта е до 12 г.с. (гестационни седмици). Аборт по медицински показания може да се извърши както до 12 г.с., така и след този срок, но при спазване на регламентираните правила за това. До 12 г.с. терапевтичен аборт може да се извърши и ако бременността е нарушена, т.е. има аборт в ход - инкомлетен аборт, или ехографски е доказана липса на сърдечни пулсации (мисед аборшън). След 12 г.с. аборт по медицински показания може да се извърши ако ембриона е загинал (доказва се с ехографско изследване), както и ако бременната има придружаващи заболявания, които излагат на висок риск живота й при износване. Това са вродени сърдечни пороци с придружаваща сърдечна недостатъчност, тежки психични заболявания, системни заболявания (колагенози и др.). След представяне на необходимите консулти със съответните специалисти, както и останалата мед. документация, се оформя протокол за прекъсване на бременността по медицински показания.

ОТГОВОР НА ВТОРИ ВЪПРОС: Съществуват ли категорични правила кога и как да се работи с вакуумекстрактор?

Вакууместракцията е метод за прекъсване на бременността едноетапно до 12 г.с ., при който чрез създаденото отрицателно налягане се евакуира плодния сак. Методът е атравматичен, щадящ маточните стени, позволяващ бързо и безкръвно извършване на аборта. В зависимост от срока на бременността, се използва канюла с номер по-голям от реалния й срок. Използването на този метод намалява риска от интраоперативни усложнения

- перфорация на матката, кръвотечения, както и следоперативни възпалителни усложнения. След 12 г.с. при извършване на аборт по медицински показания е възможно да се приложи вакуумек-стракция, но само за доизчистване на мат. кухина. Не съществуват обаче абсолютно стриктни показания. В по-късните срокове ембрионът или плодът се евакуират с абортцанг - първи етап, след отстраняването на плодните части - глава, гръбначен стълб др. части може да се използва вакуумекстрактор за аспирация на останалите части от плода и плацентата. След 12 г.с. извършването на аборт е свързано с многократно по-големи рискове от усложнения - както интраоперативни (перфорация, кръвотечения), така и постоперативни - резидуа-задържани части, възпалителни проблеми.

От всичко това може да се направи извода, че вакуумекстрак-цията е приложим метод както до 12 г.с., така и след този срок, но при стриктно прецизиране срока на бременността. От значение за успешното използване на метода са техническите умения на акушер-гинеколога.

Коментар: от медицинска гледна казусът е прост и с категоричност могат да бъдат направени изводи. Чака се съдебното му разглеждане.

VI. Шести казус от областта на карднологнята и реанимацията (СМЕ е извършена от съдебен лекар, кардиолог и анестезиолог-реаниматор)

А. Първоначална СМЕ:

На 28.05.2010 г. около 4.30 ч. З.Д. - 64 г. е получила припадък у дома си, след което е транспортирана до МБАЛ в гр. Б., където след преглед в шокова зала е приета в ОАИЛ. На следващия ден била интубирана поради неефективно спонтанно дишане. По настояване на близките на 1.6.10 г. около 19 ч. тя е изписана от болницата и е прехвърлена в друга МБАЛ (частна). Въпреки лечението там, състоянието й прогресивно се влошавало и тя починала на 8.6.10 г.

I. Свидетелски показания

1. В показанията на 6.01.2011 г. В.Д. (съпруг) казва: „... съпруг съм на покойната 3. Д. На 28.05.2010 год., сутринта около 04.00 ч. съпругата ми получи припадък. Това се е случвало и друг път, но 3. се оправяше бързо. Гя имаше ниско кръвно. След като припадна, след малко тя се посъвзе. Аз се обадих на Спешна помощ и докато дойде линейката и измерих кръвното налягане. Показателите бяха 60/40. Здравка сама отиде и се качи в линейката, с моя помощ. Приеха я в спешно отделение. Аз изчаках отпред като гледах през прозореца.

Видях, че направиха някаква манипулация с инжекции. Там 3. също направи някакъв припадък. След това беше транспортирана до ОАИЛ. Там я прие д-р М. Тя ми каза, че е добре и поръча да занесем консумативи - памперси и др. ...Около 18,00 ч. дъщерите ми ходиха и видяха 3. Тя се е чувствала добре. Дори са разговаряли със 3. Разбрах, че е била с катетър, но без системи. На следващата сутрин, рано, дъщеря ми С. пак е отишла в отделението. Тя ми каза, че е говорила със сестра С., която й казала, че майка й е добре, но не може да я пусне да я види... около 17,00 ч. дъщеря ми Д. е ходила и е разбрала от дежурния лекар д-р Г., че 3. е зле и че се е наложило да я интубират, т.е. сложили са й тръба в устата. На мен това ми казаха дъщерите по телефона.... Д-р М. каза «Случая е безнадежден. Тя има рак на белия дроб. До няколко дни ще си отиде». Д-р Д. затвори телефона и каза «Докато още е в съзнание, отидете да се сбогувате с нея, защото е много зле». Ние онемяхме от изненада, защота 3. никога не е пушила и нямаши никакви индикации, че е болна от рак.... в лекарската стая. Там ми показа рентгенови снимки, които били уж на 3. Той ми обясни, че 3. е много зле, имала уголемено «биволско» сърце, подут бял дроб, който не можел да се лекува. Попитах го каква е причината. ... Не пожела да ми каже и не ми обясни какво са правили на 3. През едни стъкла видях, че 3. е на леглото, с един маркуч в устата. Те ми казаха, че са влезли при майка си. Разказаха ми, че в косата и, отпред отляво има пръски кръв. Чаршафа също бил с кървави петна. Двете й ръце били приковани с бинт за леглото. В гърлото и имало гофрирана дебела тръба, от двете сграин вързан с бинт. Горната и устна, от вътрешната страна, била цялата на-рязаиа. Предните и горни зъби липсвали и 3. едва дишала. С. е поискала да разговаря с майка си и д-ра е спрял упойката. 3. е дошла в съзнание, но е била неадекватна. След това пак са ходили в лекарската стая и там също им показал рентгеновата снимка на 3. Ние не сме сигурни, че тази снимка е била на 3. Тя беше неясна и белият дроб не се виждаше добре. Освен това, около 67 месеца по-рано майка ми си прави контролен преглед и тогава снимаха белия й дроб, като на снимката нямаше нищо притеснително.... На следващия ден, в неделя, пак отидохме в отделението, но не ни пуснаха. ... Поискахме рентгеновата снимка, за да я покажем на друг лекар, който да я види. Д-р М. пита от кога 3. е болна от рак. Отговорихме, че не знаем такова нещо и че никога не е пушила и не е пила алкохол. Тогава М. каза на С., че са взели проба от белия дроб за хистологично изследване и чакат резултатите. ... Притесних се, защото предположих, че когато са взимали пробата са и разкъсали белия дроб. Взехме неясната рентгенологична снимка и отидохме в болница ...имало някакъв излив, но нищо не спомена за рак. ... Настоявахме да направят скенер, но ни отговориха, че в почивните дни нямало кой да го направи. Това го каза д-р М. След малко видяхме, че д-р М. излезе, като буташе едно легло с болна жена и я закара на скенер. С. я пита защо кара на скенер болни, които са в по-добро състояние, а майка й не я карат. Същия ден, в неделя следобед, отидохме и аз влязох при 3. Поисках да я развържа и да извадя тръбата. Д-р М. ми каза, че ако го направя, ще умре веднага. На следващия ден, в понеделник, ни се обадиха да отидем да помогнем, за да придвижим 3. до скенера. Заварихме я с отвързани ръце, а тръбата беше сменена. Беше по-тънка и гладка, а не гофрирана. Беше в упойка. Закарахме я до скенера и излязохме да изчакаме.....Индикатора за температурата беше паднал на леглото. В същото време 3. гореше от температура. Поставихме датчика под мишницата. Температурата беше 39,8 градуса. ... Тогава С. се обади в болница ..., защото виждахме, че в МБАЛ - Б. ще уморят 3. От там се съгласиха да я приемат и изпратиха екип по транспортирането. В ... направиха скенер и казаха, че има масивен инсулт в лявото полукълбо на мозъка и нищо не може да се направи за това. Видяха снимката от скенера в МБАЛ - Б. и каза, че все едно, че гледа снимките на двама различни души. На скенера от ... се виждаше, че челюста на 3. е откачена, зъбите са избити, а единия синус е смачкан. От там ни казаха, че ако не е инсулта в мозъка, щяха да излекуват жена ми. Направиха се много консултации, но 3. изпадна в кома. Така беше до смъртта й на 08.06.2010 год., около 12,15 ч. помня, че докторите казаха «Колко здрави органи е имала, за да издържи в това състояние цяла седмица».

Според мен, на жена ми е правена бионсия от белия дроб, вследствие на което се е получил кръвоизлив и от там е станал инсулта. За мен, 3. почина от неправилното лечение в ОАИЛ при МБАЛ - Б.... За нас са направили биопсия на белия дроб, без наше съгласие, и от там са се получили усложненията и инсулта.

2. При разпита си на 6.01.2011 г С.Д. (дъщеря) съобщава: „... 3. е моя майка. На 28.05.2010 год., петък, около 07,30 ч., баща ми ми се обади и ми каза, че сутринта около 04.00 ч. майка ми е получила припадък и са я приели в болницата. Каза, че трябва да взема памперси и ръкавици и да отида да ги занеса в реанимацията по най-бързия начин. Случвало се и друг път майка ми да припада. По принцип тя е с много ниско кръвно.....Беше с една маска, по която

уж диша. Тя я свали и разговаряхме с нея. Пита за децата и баща ми. Гогава разбрах, че е с катетър, защото ме помоли да я придружа до тоалетната. Взехме си довиждане и си тръгнахме, като преди да си тръгнем казах на майка ми да не позволява да й правят никакви процедури без моето съгласие.... сестра ми Д. ходи в отделението. После дойде при мен в магазина и каза, че е говорила с дежурния лекар д-р Г., който й казал, че майка ни е зле и се е наложило да я интубират. ... Бях недоволна, че не ми разрешават да виждам майка си и не ми даваха никаква информация. ... тя се свърза с д-р М. и разговаря с нея. Д-р М. каза «Случая е безнадежден. Тя има рак на белия дроб и до няколко дни ще си отиде». ... Влязох при майка си и я видях в следното състояние: в косата и, отпред отляво, имаше пръски кръв. Чаршафа беше с кървави петна около ръцете й. Дръпнах чаршафа и установих, че двете и ръце са вързани с бинтове към леглото. В гърлото и беше поставена дебела гофрирана тръба, от двете страни вързана с бинт и направени връзки от марля, минаващи зад главата и. Повдигнах горната й устна и видях, че от вътрешната страна цялата е нацепена и имаше кръв. Предните й горни зъби бяха начупени и горния венец беше с кръвоизливи. Трудно дишаше. Беше упоена. Попитах д-р Г. защо е поставена тази тръба, след като не се подава никакъв въздух с апарата. Той ми отговори, че имала храчки, които те вадели през тръбата. По самата тръба също имаше кръв. Убедена съм, че не беше вързана в никакъв кислороден апарат. Краят на тръбата беше свободен. После д-р Г. ми показа една ренгенова снимка, доста бледа и неясна, от която почти нищо не си личеше. Обясни, че белия дръб е много зле и сърцето разширено. Аз реагирах, че сме й правели контролни прегледи, последния през месец октомври, 2009 гд., които ще му покажа, че белия дръб е бил напълно здрав допреди 5-6 месеца. Аз поисках тяхната за да направя консултация с други специалисти. На следващия ден, в неделя, пак отидохме в отделинието, но не ни пуснаха. Не ни дадоха никаква информация. Около 10,00 ч. се появи д-р М. ...Попитах от къде съди, че майка има рак и тя ми каза са взели проба от белия дроб за хистологично изследване и чакат по служебен път резултатите.. Взехме неясната рентгенологична снимка и отидохме в болница ... Не мога да кажа кой лекар я видя, но той се обади на д-р М. ...предадох ренгеновата снимка на С. Тя ме накара да подпише документите, съпътсващи лечението на майка ми в болницата. Аз бях притеснена и категорично отказах. Обещах да направя това когато се успокоя. Настоявахме да направят скенер защото само от рентгеновите снимки не можеше да се разбере нищо. Отговориха, че в почивните дни нямало кой да направи скенер. Това го каза д-р М. ... в понеделник, ни се обадиха да отидем да придвижим майка до скенера. Заварихме я с отвързани ръце, а тръбата беше сменена. Беше по-тънка и гладка, а не гофрирана. Закарахме майка до скенера и излязохме да изчакаме. Резултата доста се забави. Д-р К. излезе и каза, че няма проблем в главата, а проблама е повече белодробен. След това, във вторник, пак отидохме в болницата. Влязохме с баща ми при майка. Заварихме я с много висока температура, с паднал датчик зад нея. Цялата беше подута и оттекла. Баща ми постави датчика под мишницата. Температурата беше 39,8 градуса. Аз останах до леглото, а баща ми взе студена минерална вода която постави около слабините за да свали температурата. Тогава се обадих в болница ... От там се съгласиха да приемат майка ми и да изпратят екип. .. направиха скенер и казаха, че има масивен инсулт в лявото полукълбо на мозъка, който се нарича хемерологичен инсулт. Казаха, че нищо не може да се направи за това. Видяха снимката от скенера в МБАЛ

- Б. и казаха, че все едно гледат снимките на двама различни човека. На скенера от ... се виждаше, че челюста на майка е откачена, зъбите са избити, а единия синус е смачкан. Майка изпадна в кома и на 08.06.2010 год. почина. Не разрешихме аутопсия, защото достатъчно я мъчиха и не бях сигурна, че лекарите, които ще я извършат, ще дадат точни заключения... Подозирам, че лекарите в МБАЛ - Б. сгрешиха диагнозата

3. Протокол за разпит от 3.02.2011 г на Д.К. (дъщеря) ... „На 27.05.2010 год. гостувах на родителите ми и останах да пренощувам у тях. Вечерта й премерих кръвното налягане, което беше ниско - 75/110. По принцип майка ми е с ниско кръвно налягане. Предложих и да я заведем в болница но тя отказа и решихме да направим това на следващия ден. На сутринта, на

28.05.2010 год., петък, около 03,30 - 04,00 ч. майка ми получи припадък. Обадих се на тел. 112 и след известно време дойде линейка от Спешна помощ. Докато дойде линейката майка ми се съвзе. Баща ми й прави изкуствено дишане и я пръскахме с вода. Не знам друг път майка ми да е припадала. Тя беше оперирана от жлъчка през 2008 год. от тази операция направи пневмония. Установи се, че има излив в белия дроб. Ходихме в болница в гр. ... Когато дойде линейката майка ми се беше съвзела и сама, с наша помощ, се качи в нея. Аз тръгнах след линейката с моята кола. Приеха майка ми в спешното отделение. Ние с баща ми изчакахме отвън. Обадих се на сестра ми С. ... Качиха я на първия етаж в ОАИЛ. Казаха ни да занесем консумативи, защото нямали (памперси и др.). С. ги купи и ги занесе. След като приеха майка ми ние си тръгнахме. Беше петък и ни казаха, че ще направят всички необходими изследвания. Казаха ни, че е добре и че между 17,00 и 18,00 ч. можем да я видим. Тогава отидохме двете със сестра ми. Видяхме майка ми. Тя беше само с кислородна маска. Дори я свали. Тогава за последно говорихме с нея. Поиска да отиде до тоалетна и аз й отговорих, че е с катетър. Видимо изглеждаше добре. Беше адекватна. Говорихме. .. Предупредихме майка ми да не дава да й правят никакви процедури без нашето съгласие.

На следващия ден, в събота ... млада сестра ме информира, че майка ми е интубирана. Не ни каза причината за това и кой лекар е направил тази манипулация. Аз се притесних. Влязох при майка ми. Видях, че в устата и има една тръба, гофрирана. Ръцете й бяха вързани с бинт за леглото. На косата имаше пръски кръв. Майка ми се повдигаше като че ли искаше нещо да каже, но не можеше. Стояхме много малко. Доктора погледна апарата и каза, че я притесняваме и да излезем. По-късно отидохме пак със сестра ми. Помолихме се да ни пуснат и влязохме двете. Заварихме майка ми в същото положение. Като че ли беше малко по-осеферена. Същата тръба беше в устата й. После д-р Г. и се оказа, че всичко което правят било на базата на една ренгенова) снимка, направена в легнало положение. Г. ни показа снимката. Каза, че не само белия дроб, но и сърцето е увредено и нямало талия. Започна да говори колко скъпо било лечението. Така и не разбрахме дали проблема е белодробен или сърдечен. Различните доктори ни казваха различни неща.... Тогава ни казаха, че майка ми е минала на командно дишане. Беше и поставена по-тънка тръбичка в устата.

На следващия ден, понеделник, направиха сканер. Забавиха се много. Може би минаха повече от 30 - 40 мин. Дадоха ни снимките, но без разчитането. След като прибраха майка ми в отделението, излезе д-р К., който каза, че нямало нищо на главата й. Каза, че проблема основно бил белодробен и сърдечен. Никой никакво обяснения не ни даваше. Не знаехме какво лечение е предприето. Много трудно ни допускаха да видим майка ми....Във вторник, на обед, баща ми влязал при майка ми и като видял, че има много висока температура, много се ядосал, направил скандал, и тогава от болница ... се съгласиха да приемат майка ми. Там майка ми изпадна в кома и на 08.06.2010 год. почина.

Подозирам, че лекарите в МБАЛ - Б. са сгрешили диагнозата и без съгласието ни са извършили изследване, което влоши състоянието, скриха документите за това изследване и майка ми почина заради тяхната некомпетентност и безхаберие. ... Отношението на лекарите в МБАЛ - Б. беше меко казано нехуманно. Според мен те просто източваха здравната каса. ...“

4. Протокол за разпит от 11.01.2011 г на P. С. (мед. сестра): „... беше в края на месец май или началото на месец юни 2010 год., когато бях дежурна в отделението с д-р М. Рано сутринта бяхме извикани по спешност в Шокова зала за пациентка в кардиогенен шок. Там установихме, че пациентката е в тежко общо състояние, беше в кома. В линейката по пътя й беше правен електрошок. По преценка на д-р М. тя беше приета в реанимация. По време на прегледа в Шокова зала, отвън се чуваха викове и крясъци : „Ще я уморите“, „Ще ви съдя“, както и блъскане по стъклото. След като излязохме от шокова зала, познах дъщерята на пациентката, която се казва Д. С нея имаше и възрастен мъж, който крещеше „Уморихте я“. ... състоянието се следеше постоянно. Мисля, че на следващата вечер бях на работа нощна смяна заедно с д-р К. По негова преценка сутринта около 07.30 ч., на пациентката беше извършена интубация, на която аз присъствах. В отделението, по преценка на дежурния лекар, се прави такава манипулация. Те се извършват по строго установен ред. Всичко се следи на апаратуата. Твърдя, че интубацията на въпросната пациентка беше по нормите и без никакви проблеми. Нямаше никакви травми, както по-късно твърдяха близките й. Понеже ларингоскопа е железен, понякога се е случвало пациента да получи наранявания в областта на устата, но в конкретния случай нямаше такива. От както работя в това отделение, нямам спомен някой някога да е получил нараняване при интубиране. Не е вярно, че челюстта на пациентката е била счупена. За да не се самонарани, фиксирахме пациентката към леглото. Това не се случи само при нея. Много пациенти ги фиксираме към леглата, защото поради тежкото състояние в което са нашите пациенти, има реална опасност да се самонаранят докато се движат. Всичко, което направих по отношение на въпросната пациентката, беше по указание на дежурния лекар. В отделението ни нищо не става самоволно. Сестрите работим по указания на дежурния или на лекуващия лекар.... Дежурния лекар ми разреши и аз ги пуснах вътре. Не отговоря на истината, че в устата на пациентката е имало гофрирана тръба. При интубация действително има интубацнонна тръба в пациентите, но тя е специална и тя е свързана с апарат, койго я обдншва. Отричам въобще да е имало кръв по тръбата и по пациентката. Също така

не е вярно, че зъбите й са били счупени____В нашето отделение вземаме

само трахиален секрет за изследване. Биопсии не правим. Всичко, което е правено на 3. Д. е описано в история на заболяването. Не е възможно да се извърши нещо без да е описано. Всичко се следи много строго. ...“

5.    На 11.01.2011 г. д-р С.Г. (реаниматор) съобщава: „... З.Д. беше пациентка на нашето отделение, като поради изчерпване на дихателният и капацитет, на 29.05.2010 год. тя беше интубирана от д-р К. Аз присъствах на тази манипулация и мога да заявя, че тя беше изпълнена професионално, без никакви проблеми. Аз отбелязах интубацията в историята на заболяването, тъй като тя беше извършена в края на смяната на д-р К., а аз точно бях застъпил моята смяна. По време на интубацията не бяха нанесени абсолютно никакви травми. Категоричен съм, че в устата на пациентката нямаше никакви гофрирани маркучи, както твърдеше съпруга й. Няма такива техника и такива пособия за провеждане на изкуствена белодробна вентилация. Такива манипулации правим всеки ден. Това е ежедневие за нас, по няколко пъти на ден. ...При въпросната пациентка не сме правили хистоло-гично изследване на белия дроб, защото такова изследване в случая не се и налагаше. По принцип, в нашето отделение такива изследвания се правят, но по строго определена процедура и ред, от специалист, който не е от нашето отделение. Всичко това, задължително се отбелязва в историята на заболяването, с протокол. Отбелязват се както манипулацията, така и резултата от нея. Пробата се изпраща в „Отделение по патоанатомия“. За всички тежки манипулации се изисква съгласието на пациента или на неговите близки роднини, ако той е в тежко състояние и не може сам да изяви волята си......по

настояване на близките, пациентката беше транспортирана в МБАЛ ..., макар, че състоянието й беше много тежко...“

6.    Разпит от 11.01.2011 г. на д-р 3. Я. (зав. ОАИЛ) „...На 01.06.2010 год. бях изпратен за превеждане на пациентката З.Д. от ОАИЛ при МБАЛ - Б. в нашето здравно заведение, по изрично настояване на близките й. Пациентката беше в много тежко общо състояние, неконтактна, интубирана и на изкуствена белодробна вентилация. Беше поставена на изкуствено дишане, с непроменени параметри на вентилация, на транспортния апарат за изкуствено дишане. Не видях по лицето й някакви видими следи от травми. През целия път, съпругът й беше неотлъчно до нея. Когато стигнахме в МБАЛ ... Димитрова беше прехвърлена на стационарния дихателен апарат. ...Ренге-новото изследване на белия дроб е без данни за паренхимни промени. Последващото лечение се състоеше в противооточна и противогърчова терапия. Беше извършена консултация с неврохирург. ... Не помня точно, но съпруга ме попита дали пациентката е със счупена челюст. Нито от направените изследване /скенер/ и др., нито видимо имаше никакви следи от някаква фрактура. Поне никъде не беше декларирано. От разчитането на скенера нямаше отбелязана фрактура. Не помня при въпросната пациентка да съм виждал изследвания от проби на белия дроб. Поне на нашата ренгенография са се виждат следи от такава манипулация. ...“

7.    При разпита си на 11.01.2011 г д-р З.М. (началник кардиология) съобщава: „ ...беше в крайно тежко общо състояние, неконтактна. Не помня дали беше интубирана. След прегледа и ЕхоКГ установих артериална хипертония при запазена лявокамерна функция, некардиогенен белодробен едем.. не помня да съм видяла следи от травми по лицето ...“

8.    В показанията си д-р Д.III. (лекар OAHJ1) при разпита си на 12.01.11 г съобщава: „... Пациентката 3. беше лекувана в нашето отделение. Аз я прегледах на визитация на 01.06.2010 год. и назначих терапията и, описана в историята на заболяването. Пациентката нямаше някакви травматични промени по лицето. Сигурен съм в гова. Тя беше интубирана от д-р К., по стандартна процедура, като нямаше травматични последствия. Решението за интубация се взима след внимателен анализ на обективното състояние на пациента и резултатите от лабораторните изследвания. Такива манипулации са ежедневие в отделението. Понякога се налага фиксиране на болния към леглото, но това се прави само с цел предотвратяване самонараняването му, когато той не е контактен, но със запазени двигателни функции....“

9.    Протокол за разпит от 12.01.2011 г на д-р Б. Ц. (пулмолог): „... Прегледах

3. Д. непосредствено след постъпването и в МБАЛ ... Точни дати вече не помня. Пациентката беше в много тежко общо състояние и на апаратно дишане. Беше интубирана. Сигурен съм, че жената нямаше травми по лицето. Аз не установих актуална белодробна патология. От рентгенографията се установи белодробен застой с двустранни плеврални изливи, дължащи се на трета степен застой на сърдечна недостатъчност. Мисля, че аз гледах само една ренгенография. .. .предложих да бъде направена консултация с кардиолог и невролог. Аз и предписах терапия с антибиотици и симптоматични лекарства.. В историята на заболяването в МБАЛ ... не беше отбелязана биопсия на белия дроб на пациентката. Освен това аз не видях покания за извършване на белодробно биопсия. В МБАЛ ... няма кой друг да направи такава биопсия....“

10.    Протокол за разпит от 13.01.2011 г на д-р М. М. (анестезиолог): „... беше приета въпросната пациентка 3. Д., която прегледах и установих, че е в тежко общо състояние, трудио контактна, с дихателна недостатъчност. От колегите от шокова зала научих, че пациентката е изпаднала в клинична смърт и е била реанимирана от гях. Анамнезета беше снета от близките и по данни на колегите от шокова зала. Помня, че по време на прегледа близките на болната бяха извън залата, като се чуваше чукане по прозореца и викане. Аз се срещнах с тях след прегледа и им казах, да ми донесат медицински документи относно предишни лечения на пациентката. ... тя е била интубирана на

29.05.2010 год., около 07,30 ч. Аз не съм присъствала на манипулация. ... При трудна интубация е възможно да се получат наранявания. Това се е случвало много рядко в отделението ни. Нараняванията, описани в жалбата на близките на Д., не могат да се случат при интубация и аз съм сигурна, че пациентката нямаше. Когато пациента е превъзбуден, за да не се нарани, понякога се налага да га фиксираме към леглото. Така беше и със 3. Д. Тя беше неконтактна, но със запазени двигателни функции това е наложило тя да бъде привързана за леглото, за нейна безопастост, с цел да се избегне несъзнателно самонараняване. .. Сигурна съм, че по лицето и нямаше никакви следи от някаква травма. В устата на пациентката никога не е имало гофриран маркуч. В устата и влиза интубационна тръба, която е специална, силиконова, по международен стандарт. Диаметъра и е по-малък от 1 см. В никакъв случай не е гофриран маркуч. От апарата се включва шланг, който е гофриран, но той не влиза в устата. Той е между ннтубационната тръба и кислородната инсталация, но в никакъв случай не е в устата на пациента.

...Възможно е да се показали такива изследвания на някой, но не и на мен. Също така не съм казвала, че 3. е болна от рак и е безнадежден случай. Това го твърдя и съм сигурна. Разговаряла съм с д-р М. ...Според мен болната беше лекувана правилно и беше направено всичко възможно за стабилизирането й, но за съжаление не винаги се получава желаният резултат. Не знам, не съм чувала и не съм виждала документация на Д. да е правена фибробронхоскопия или биопсия на белия дроб. В отделението ни ние не правим такива манипулации. ...“

11. Разпит на д-р В. К. от 14.01.11 г (реаниматор): „...аз интубирах пациентката 3., като причината за това беше неефективното спонтанно дишане и спада в сатурационните й показатели, по време на интубацията присъства д-р г., който оказваше помощ на пациент на съседно легло. Имаше и медицински сестри, но вече не помня коя беше. След като я интубирах, пациентката беше включена на изкуствена белодробна вентилация. Твърдя, че интуба-цинта направих според правилата, като беше агравмагична, т.е. без никакви наранявания. Не отговарят на истината твърденията на близките на пациентката, че е имало избити зъби, счупена челюст и др. Имало е случаи, когато е възможно да пострадат един-два зъба на пациент, но тази манипулация е животоспасяваща и е по-важно да диша пациента. Освен това, ако някой има затруднения при интубацията, се вика на помощ и друг лекар. В случая обаче нямаше никакми проблеми и всичко беше нормално. Нямаше избити зъби и някакви други травми. Освен това, ако имах някакви затруднения, д-р Г. беше на 2 метра от мен и щеше да ми помогне. Според тежестта на заболяването, някои пациенти се фиксират с цел да се избегне самонараняване. В момента не помня дали Димитрова е била с фиксирани крайници, но това е обичайна практика в цял свят. Също така не е възможно в устата на пациентката да има гофриран маркуч. ...От направеното изследване се установиха остри двустранни мозъчни исхемии -недостатъчен приток на кислород към определени участъци на мозъка.

В никакъв случай не сме правили биопсия на белия дроб на пациентката Д. Тази биопсия се прави с бронхоскопня. Една тънка тръбичка се вкарва през трахеята в белия дроб, оглежда се и после се взима биопсията. Такива много рядко сме взимали в реанимацията. Дори не помня кога за последно е правено. ...Пациентката беше изписана по настояване на близките и е транспортирана в МБАЛ...“

12.    Протокол за разпит на д-р Г. М. (прокурист): „...Запознат съм със случая на пациентката З.Д., по който вече давах сведения. При нея беше наложително да се направи ендотрахиална интубация с оглед коригиране на нарушените дихателни функции. Тя е извършена от д-р К., за когото този метод е почти ежедневие и негова рутиина дейност. Освен това д-р К. е със специалност „Анестезиология и интензивно лечение“. Отделението ни е добре обезпечено в техническо отношение и поради това нараняванията при тези манипулации са почти изключени. Такива са възможни, ако пациента има някакви патологични промени, но в настоящият случай не е било така.

Считам, че колегите ми точно са диагностицирали пациентката, правилно са манипулирали и осъществили лечебния процес, по алгоритъм и интензивен стандарт, без пропуски и нарушения. Всичките твърдения на близките на пациентката не са точни и са немотивирани. ... „

13.    Протокол за разпит от 17.01.2011 г. на д-р P. К. (личен лекар): „... Познавах 3. Д. като неин личен лекар. Тя страдаше от следните хронични заболявания: Артериална хипертония 2-ра степен. ... Захарен диабет от 2-ри тип. Поради това беше на диетично лечение, без лекарства; През 2008 год. е оперирана по повод холилитеаза - камъни в жлъчката. Отстранен е жлъчния мехур. През 2009 год. е лекувана в МБАЛ - гр. Варна от тежко белодборно заболяване - плеврален емпием - гной в плевралната кухина, но на мен не ми е предоставена епикриза.“

14. Протокол за разпит от 3.02.2011 г. на д-р X. Я. (анестезиолог): „... Беше в много тежко общо състояние. Беше постъпила при нас интубирана, с включена белодробна вентилация. Към този момент беше със стабилна хемодина-мика, макар и в тежко състояние. Продължихме терапията. Приведохме консултации с невролог и кардиолог. Беше направен КАТ на главния мозък, който показа масивна мозъчна хеморагня в дясно, фрон гопарнагално, с пробив в десния латерален вентрикул, с данни за общомозъчен оток. В следващите дни продължихме терапията, като пациентката повторно беше консултирана с невролог и неврохирург. ... на 08.06.2010 год. пациентката почина ...

По време на престоя на пациентката в нашето здравно заведение не съм забелязал травми по лицето. Ако имаше такива приемащият лекар задължително щеше да ги отрази в обективното състояние на болния. Нямаше никакви следи от извършена биопсия на белия дроб. Това никъде не е отразено и никой не е споменавал за такава манипулация. ...“

II. Медицински данни

1. Предоставена ни бе оригиналната ИЗ №... и епикриза към нея за 3. Д.

- 64 г., която е била на лечение от 28.5.10 до 1.6.10 с диагноза: ОДИ (остра дихателна недостатъчност), ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест) Двустранни хипостатични възпалителни промени. Субплеврален едем. Интерстициален белодробен едем. Двустранно обременено сърце. Хилусна конгестия. Венозен застой. Корова атрофия. Съдова атероматоза. Акутни двустранни субкортикални исхемии.

Придружаващи заболявания: Обезитас (затлъстяване). Артериална хипертония III ст.

Анамнеза: Снета по данни на близките и екипа на Шокова зала. От 5-6 дни се оплаква от затруднено дишане. Не може да спи по гръб. Не е потърсила медицинска помощ. От снощи (27.05.10) оплакванията от задух се засилили. Започнала да губи равновесие. Доведена от екип на ЦСМП до Шокова зала. По данни на екипа болната е била в шок. Няколко пъти е правила апноични паузи. И спиране на сърдечна дейност (възстановяване след 1 амп. Адреналин)

Обективно състояние при постъпването: Жена на видима възраст, отговаряща на действителната. Сомнолентна. Наличие на тахидиспнея. Наличие на периорална цианоза, Пулмо- грубо везикуларно дишане двустранно. Сухи свиркащи хрипове предимно в ляво, в основите- отслабено. ССС. Ритмична сърдечна дейност. Стабилна хемодинамика. СЧ 85. КК 110/60. Корем- над нивото на гръдния кош. Аускултира се перисталтика. Наличие на претиби-ални твърди отоци.

Параклинични изследвания: НЬ 124; 112; ....

Ро-графия на бял дроб /№615 от 29.05.10 - Изгладена сърдечна талия. Хилусна конгестия с белодробна хиперволемия. Венозен застой.

КТ на торакс № 1805 от 31.05.10 - Двустранно обременено сърце. Хилусна конгестия. Венозен застой. ХОББ. Двустранни хипостатично възпалителни промени, ангажиращи дорзобазалните белодробни сегменти двустранно. Субплеврален едем. Интерстициален белодробен едем.

КТ на главен мозък №1806 от 31.05.10 - Корова атрофия. Съдова ате-роматоза. Акутнн двустранни субкоргикални нсхемни.

Консултативни прегледи: рентгенолог, кардиолог.

Терапевтична схема: Антибиотици, Витамини, Н, блокери, Нискомо-лекулярен хепарин, Кортикостероиди, Бронходилататори; СА антагонисти, Антихипертензивни, Диуретици, Плазмозаместители, Водно-солеви, въглехидратни и коригиращи електролитни разтвори, О, лечение, ИБВ.

Ход на заболяването: В горе описаното състояние пациентката постъпва на терена на ОАИЛ. Мониторирани жизнени функции. Назначена терапия. Подава се масково овлажнен кислород. Сатурация 90%. Пациентката е елементарно контактна. Лека акро- и ороцианоза. Аускултаторно - отслабено везикуларно дишане в основите. Кор- глуха сърдечна дейност. Крайници - пре-тибиални отоци и варикозни вени. На 29.05.10 в 8,30 ч. поради изчерпване на дихателен капацитет пациентката бе интубирана и поставена на апаратна вентилация при режим 1РРУ. Консултирана с кардиолог. Уточнена терапия. Персистира тежкото общо състояние. Трудно контактна. Толерира режима на вентилация без медикация. При аспирация от ТБД- гноевидни секрети. Корегират се високи стойности на кръвно налягане.

По изричното настояване на близките болната се дехоспитализира от ОАИЛ на 1.06.2010 г. в 19.00 ч.

2.    Справка в отделението по патоанатомия: в периода 28.5.10 - 6.1.10 г. не е изпращана проба от бял дроб за изследване от пациентката 3. Д.

3.    AJ1 № 002657/11.5.10 г. за 3. Д. с диагноза: остър бронхит.

4.    AJI № 005765/13.10.09 г. за 3. Д. с диагноза: остър бронхит.

5.    AJI № 000494/21.1.09 г. за 3. Д. с диагноза: бактериална пневмония, некласифицирана другаде.

6.    Ксерокопие на ИЗ № 1916 и епикриза към нея на ОАИЛ при МБАЛ-Б. за 3. Д.-63 г., която е била на лечение от 1.6.10 до 8.6.10 г. с диагноза: мозъчен кръвоизлив в ДГМА с пробив във вентрикулната система, мозъчен оток, кома, лявокамерна хемиплегия. Артериална хипертония III ст.

Заключение и отговор на въпросите

Според информацията на личния лекар и амбулаторните листи пациентката З.Д. - 64 г. е имала следните заболявания: Артериална хипертония II степен. Захарен диабет тип II. Оперирана по повод на холилитиаза - камъни в жлъчката през 2008 г. През 2009 год. е имала тежко белодборно заболяване - плеврален ем-пием (гной в плевралната кухина). През 2008-2010 г. е прекарала два пъти остър бронхит и един път - бронхопневмония.

Тези заболявания определено са довели до общо отслабване на имунните сили на организма й, освен увреждането на сърцето и белите дробове.

На 28.05.2010 г. около 4.30 ч. З.Д. - 64 г. е получила „припадък“ у дома си, след което е транспортирана до МБАЛ - Б., където след преглед в шокова зала е приета в ОАИЛ. На следващия ден е била интубирана поради неефективно спонтанно дишане. На 31.5.10 г. е направена компютър-томография на главата в МБАЛ - Б., на която няма описани никакви травматични увреждания по черепните и лицевите кости, както и по зъбите. Ако имаше такива, то те задължително щяха да бъдат регистрирани от лекаря специалист по образна диагностика. На 2.6.10 г. отново е направена КТ на главата вече в МБАЛ ..., но също отсъстват данни за някакви механични травми по главата и лицето. При това изследване е диагностициран масивен мозъчен кръвоизлив с пробив в мозъчните стомахчета, който постепенно е довел до смъртния изход.

Свидетелските данни на медицинските работници - лекари и медицински сестри и от двете болници са категорични и еднопосочни - никой не е видял някакви следи или белези от травматични увреждания по главата, лицето и шията на Димитрова. Такива необективни и неверни данни дават само съпругът и двете дъщери на пациентката. Няма никакви обективни доказателства за наличието на подобни проблеми.

При тези данни трябва да се заяви категорично, че твърденията на близките на Д. са напълно безпочвени. Липсата на каквито и да са обективни доказателства за травматизъм or извършената интубация на 29.5.10 г. в цялата приложена медицинска документация, както и показанията на всички свидетели, правят обвиненията към лекарите още по-неприятнн и обидни. Когато има грешки и пропуски в днагностнчно-ле-чебния план, то те трябва да бъдат съответно изследвани, регистрирани и санкционирани, но когато липсва информации за каквито и да са проблеми, то би трябвало да се потърси отговорност за набедяване и оронване престижа на лекарите.

ОТГОВОР НА ПЪРВИ ВЪПРОС: Правилно ли е проведено лечението и съгласно правилата ли са извършени менипулациите на Здравка Ставрева Димитрова? Има ли допуснати нарушения и ако да - от кого?

Пациентката Д. е имала предхождаща артериална хипертония (повишено артериално налягане), захарен диабет и затлъстяване, които завишават риска от неблагоприятно развитие на което и да е заболяване. Освен това, те се явяват и непосредствени рискови фактори за развитието на мозъчен инсулт - исхеми-чен и хеморагичен, каквито са констатирани при болната.

При пациентката липсват предварителни данни за предхождащо сърдечно страдание, консултът с кардиолог в болница ... също не потвърждава наличието на значимо увреждане на сърцето. Експертите приемат, че описаните промени от образните изследвания - уголемено сърце и белодробен застой, са вторични в резултат на другите основни заболявания. Те са резултат и от продължително заеманото легнало положение, извършената реанимация в Шокова зала и на извършената рентгенография в легнало положение, което може да даде и гравитационно-пози-ционни промени. Сърдечно заболяване не е основна причина за фаталния изход, а е вторична промяна.

Проведеното лечение е било адекватно и е било съобразено със състоянието на пациентката, наличните симптоми и клини-ко-лабораторни показатели.

Още при транспортирането на Д. на 28.05.2010 г. от дома й към МБАЛ-Б. тя е изпаднала в клинична смърт, по повод на което е извършена дефибрилация и е поставена 1 амп. Адреналин венозно. Това говори, че тя още тогава е била в критично състояние, преди да й е оказвана каквато и да е медицинска помощ! През целия престой в двете болнични заведения поведението на лекарите и провежданото медикаментозно лечение са напълно адекватни, което се доказва от нормализирането на редица лабораторни показатели и кръвно-газовия анализ (високият креатинин се е нормализирал, патологичните промени в кръвно-газовия анализ са били коригирани в резултат на изкуствената белодробна вентилация).

Всички реанимационни мероприятия в МБАЛ - Б. са били напълно адекватни и абсолютно задължителни. Т. нар. „гофриран маркуч“, който близките са видели, свързва дихателния апарат с трахеалната тръба и в никакъв случай не е бил поставен в устата на болната! Неговият диаметър е голям и не би могъл да премине в трахеята! Със сигурност от Д. не е вземан материал от белите дробове за хистологично изследване, а е аспириран образувалия се секрет (гнойни храчки) през трахеалната тръба. Този секрет е изпратен за микробиологично изследване и анти-биограма, което е стандарт в интензивните отделения. Г-жа Д. е била интубирана от лекар специалист в областта на трахеалната интубация (анестезиолог-реаниматор), което изключва възможността за травматични увреждания по челюсти, зъби или макси-ларен синус, както твърдят близките.

Експертите приемат, че при тези данни няма никакви допуснати нарушения от медицинските работници в МБАЛ-Б., както и в болница ...

Близките на Д. са отказали аутопсия, което означава, че към момента не са имали претенции към диагностично-лечебния процес в болницата. По тази причина не може да се определи непосредствената причина за смъртта.

ОТГОВОР НА ВТОРИ ВЪПРОС: Имали настъпили увреждания на здравето, извън тези с които пациентката е приета за лечение, които да са настъпиш в резултат на допуснато нарушение при лечението й (напр. фрактура на челюст и др.)? Каква е тяхната съдебномедицинска квалификация?

Експертите категорично заявяват, че в делото липсват каквито и да са данни за причинени механични увреждания по лицето и шията на Д. както при интубацията й на 29.5.10 г., така и през целия период на болнично лечение. Няма никакви данни и за счупване на челюст или на зъби.

ПП. Известно е, че аз - доц. Д. Радойнова, правя експертизи по много т.нар. лекарски дела. Когато са доказани грешки и пропуски, съвместно с колегите-клиницисти не спестяваме обективната истината. Но когато лекарите биват съзнателно набедявани в грешки абсолютно немотивирано и необосновано, защитавам категорично лекарската гилдия. Затова бих посъветвала засегнатите лекари да потърсят справедливост за обидите и негативните емоции. Защото и нашият троен екип в тази експертиза извърши напразно и „залудо“ немалка работа за изясняването на казуса.

Б. Допълнителна експертиза

Нови свидетелски данни:

Предоставено ни е ново показание на свид. В.Д. (съпруг) от 18.10.11 г.: „...По случая мога да допълня следното: В ИЗ, на л. 165 от делото, е записано че на 28.05.2010 год., сутринта в 04,00 ч., З.Д. постъпва в отделението с кръвно налягане 60/40. Така е записано във фиш за преглед на пациент в Спешно отделение при МБАЛ - Б. /л. 171/. Там е записано, че е контактна. Поставени са й Адреналин и Урбазон, но в малки количества, за да може кръвното налягане да се повиши постепенно, а не изведнъж. След това, когато я приемат в болницата, кръвното налягане е започнало да се повишава. На л. 173 е записано, че тогава кръвното налягане е 80/40. Не знам какво са давали в отделението, но в епикризата е записано кръвно налягане с показатели 110/60 /л. 196/. Т.е. горната граница се е повишила твърде бързо. Въпреки това, на 29.05.2010 год. е направна интубация, тъй като положението се влошава. Манипулацията е направена от д-р К. и сестра С., а записката е направена от д-р Г. Защо е интубирана на 29.05. сутринта, а е включена на кислородно дишане на следващия ден - 30.05.2010 г., 11,00 ч. /л. 166/? Това е потвърдено и в показанията на сестра С. и на д-р М. Защо са чакали повече от едно денонощие, за да включат кислорода, а през това време съпругата ми беше с тръба в устата, на стаен въздух, повече от 26 часа. Освен това не е истина, че лекарите са ни помолили, да се съгласим за скенер на 3. /л. 89/. Всъщност аз и децата ми настоявахме за него. След направата на скенера и разчитането му от д-р М. /л. 175/ никъде не е отбелязано, че има мозъчен инсулт. Това е видно и от скенеровата снимка, която предавам за експертизата. Искам да разбера защо стана така, че съпругата ми влезе в болницата за ниско кръвно налягане, а почина от инсулт. Според мен рязко са повишили кръвното й налягане и се е стигнало до инсулта. В разпита на д-р З.Я. /л. 140/ е записано, че при приемането на съпругата ми в МБАЛ ... ренгеновото изследване е установило «без данни за паренхимни промени», а при скенера на главния мозък е установен «мозъчен кръвоизлиз с пробив във вентрикулната система». Това е причината за смъртта на 3.

Не отговаря на истината, че сестра С. е отсъствала през цялото време. В сведението й от 28.07.2010 год., /л.88/ тя твърди, че на следващото й дежурство, след 28/29.05. пациентката е била изписана. Тогава кой прие снимките на 30.05., върнати от нас, след като ги прегледа специалист в Транспортна болница?

Бих искал да обърна внимание на кардиограмите от различните дни и тяхната промяна.

Също бих искал да разбера, ако съпруга ми е била неадекватна, как е могла да пише «За Денка и децата» върху плик от медицински ръкавици, който намерих в шкафчето й, в МБАЛ - Б., при багажа й, след като я преместихме в другата болница /л.27/...“

Заключение и отговор на въпросите

ОТГОВОР НА ПЪРВИ ВЪПРОС: Новоприобщените доказателства водят ли до промяна в направените заключения за адекватност на проведеното лечение на 3. Д. и липса на допуснати нарушения от медицинските работници?

Новоприетите медицински доказателства са една Ро-графия на бял дроб и две компютюрни томографии от 31.5 и 2.6.2010 г. Тези документи са в пълен унисон с изнесените данни в първо-началната експертиза.

Необходимо е да се поясни на достъпен език, че прилагането на Адреналин е извършено в хода на тежка циркулаторна недостатъчност, което е показано. Неговото действие е много кратко и след това е включен Допамин за поддържане на кръвното налягане. Всичко това е в границите на добрата медицинска практика. При стойности на систолното артериално налягане под 80 мм живак е силно увредено кръвоснабдяването на жизненоважните органи като сърце, мозък, бъбреци, поради което е наложително бързо покачване на стойностите на артериалното налягане до необходими стойности. При тази болна са постигнати стойности 110/60, което е желана стойност и е отразена в епикризата. При тези данни трябва да се приеме, че няма покачване, а има нормализиране на кръвното налягане за избягване увреждането на жизненоважните органи. Действията на медицинските екипи в спешна помощ са били правилни и съобразени с клиничния случай и добрата медицинска практика.

Отново потвърждаваме, че липсват значими промени в ЕКГ, които да са свързани с остър коронарен синдром, потвърдени и от отрицателните лабораторни маркери за миокардна некроза (миокарден инфаркт).

По отношение на компютър-томографиите: на първата от 31.5.10 г. се виждат само исхемични подкорови промени, а на втората от 2.6.10 г. има категорични данни за мозъчен кръвоизлив в дясна половина. Описаният кръвоизлив на 2.6.10 г. е масивен и е невъзможно да не се изобрази на 31.5.10, ако е съществувал тогава. Иначе казано, този мозъчен кръвоизлив е възникнал между 31.5. и 2.6.10 г.

Интубацията на З.Д. не е равносилна на диагноза дихателна недостатъчност и необходимост от непосредствено последваща апаратна вентилация, т.е. интубацията може да се осъществи само с оглед осигуряване на проходими дихателни пътища и тя да си диша стаен въздух.

ОТГОВОР НА ВТОРИ И ТРЕТИ ВЪПРОС: Правилно ли е проведено лечението? Има ли допуснати нарушения и ако даот кого? Има ли настъпили увреждания на здравето, извън тези с които пациентката е приета за лечение, които да са настъпили в резултат на допуснато нарушение при лечението? Каква е тяхната съдебномедицинска квалификация?

Проведеното лечение е било правилно и адекватно по обем според изявената клинична симптоматика и изследванията - лабораторни и образни. Експертите смятат, че няма допуснати нарушения от медицинския персонал.

При иървоначалиата експертиза изключихме наличието на каквито и да са данни за причинени механични увреждания по лицето (напр. счупване на челюст, зъби и пр.) и шията на Д. както при интубацията й на 29.5.10 г., така и през целия период на болничното лечение.

При прегледа и на допълнителните материали правим извода, че при г-жа Д. няма настъпили увреждания на здравето, конто да са резултат на нарушение в лечебния процес.

Коментар: при този казус коментарът е излишен. При липсата на каквито и да са основания, близките на пациентката са поискали и допълнителна експертиза след категоричните изводи на първоначалната СМЕ. Може само да се предполага, че действията им показват своеобразна характеропатия или са подтиквани от чужда воля. Но този факт не може да изкупи негативните изживявания на хората в бели престилки.

Забележка: Информацията в примерите (казусите) е с граматически грешки, тъй като е взета директно от разпитните протоколи.

Послепис

Писането пречиства, кристализира и изяснява мисълта, то ни помага да видим отделните части на цялото.

Стивън Кови

Благодарности: благодаря първо на учителя си чл. кор. Й. Йорданов, който ми даде идеята за книгата и ме мотивира да я напиша; на всички приятели и колеги, които ми помогнаха с идеи и доверие, на всички колеги клиницисти (не изброявам имена, за да не пропусна някой от тях!), които твориха с мен коректни и точни експертизи през годините, на приятеля коректор и редактор Т. Маркова, на Д. Паскалев за поддръжката, на Златко и Янко за техническата помощ и др., на децата си - Гергана, Дамян с малкия Иван-Асен и на съпруга си, които търпеливо приемаха моето „отсъствие“, и на всички други, които не споменавам, но които ми вярваха и насърчаваха. Изказвам специална благодарност и на съдия Ангелина Лазарова от ВОС за съвместната ни работа при два от материалите, на други прокурори и разследващи полицаи, които ми даваха юридическа преценка и становище. Така аз сверявах своя експертен часовник, гледайки ситуациите и проблемите и от тяхна гледна точка.

Минах през различни периоди - на страх от несправяне, на постепенно прохождане, на грешки със съответния анализ за това кое как трябва да се прави, за да бъде коректно и професионално заключението и, най-важното - да бъде по конкретната фактология на казуса. Помагаше ми самата работа, магистратите, които участваха в делата, както и колегите експерти. Всички експертизи съм работила с колеги от МУ - Варна и МБАЛ „Св. Марина“ - Варна. За спазване на необходимата професионална тайна съм съкратила имената им, както и имената на медицинските работници и на пациентите.

Като първо подобно „ръководство“, книгата неминуемо има непълноти и слабости, но базирана на практиката, тя има за цел да помогне на всички, които се занимават с проблема „лекарски грешки“.

Очаквам мнения, критики, дискусия, предложения и обсъждане за подобряване на работата. Може да бъда упрекната, че книгата ми е повече емоционална, отколкото е прието за една монография. Вероятно да, но тъй като експертизите трябва да са лишени от емоция, то тя намира мястото си в мисленето и в писането.

Dixi et animam levavi49\

Авторът

За контакти:

Варна 9002, ул. М. Дринов 55,

Медицински университет, Съдебна медицина, доц. д-р Добринка Радойнова, e-mail: dradoinova@mail.bg

49 Говорих и облекчих душата си. Библия, Книга от пророк Иезекииля, гл. 33, 9 Лекарски грешки. Съдебномедицинска гледна точка    235

доц. д-р Добринка Радойнова, дм

Лекарски грешки Съдебномедицинска гледна точка

Българска, първо издание

Стилов коректор: Тони Маркова

Формат: 16 / 60 х 84 Обем: 14,75 п.к.

Издателска къща СТЕНО Варна, Централна поща, п.к. 333 тел./факс 052/608 546 e-mail: stenobg@gmail.com www.stenobooks.com

ISBN 978-954-449-642-5

Доц. д-р Добринка Радойнова, дм е ръководител на Учебно-научен сектор по съдебна медицина и деонтология при Медицински университет - Варна и началник на Клиника по съдебна медицина в УМБАЛ „Св. Марина“, преподава съдебна медицина и съдебномедицинска експертиза и във ВСУ „Черноризец Храбър“. Преподавател с голям опит и стаж в МУ - Варна, с разностранни научни интереси, има над 120 публикации, 6 учебника и монографии, експертна дейност в цялата страна.

ISBN 978-954-449-642-5

789 5 44 49642 5

Цена 15,00 лв.


www.stenobooks.com

1

Целта на съдебната медицина е да разкрива истината и да служи на правосъдието.

2

? Цель судебной медицини - вмявлять истину и служить правосудию.

3

„Деликт“ (от лат. delictum - преступление, проступок, ошибка) - латинское название преступления. Зтот термин воспринят всеми законодательствами и юридическими системами большинства стран. Он удобен, потому что охва-тьтает как криминальнме и наказуемие действия, т.е. преступления в тесном или юридическо-техническом смьюле слова, так и т. назьшаемме гражданские преступления, которьш являются виновньши и вредоноснмми нарушениями закона, но несоставомерньши действиями, которью санкционируются дисци-плинарной, административной или только имущественной (гражданской) от-ветственностью. См. Св. Славов. Лекарски грешки и лекарски деликти. Сиби, С. 1996, 14.

4

   Лисаев, П. Деонтологично-правни въпроси на медицинската практика. ИК „Фотон и АЯ“ ООД, Плевен, 2010, 132, с. 192.

5

   Раданов, С. Медицинска деонтология. СИЕЛА, С., 2004, 534, 597.

6

   http://www.sens-public.org/spip.php7article 106&lang=fr

7

   http://www.puls.bg/health/news/news_6772.html: 66% от българите се страхуват от медицински грешки. (16.3.11)

8

   http://www.caducee.net/Droit-Sante/DroitSante/responsabilite/responsabilite-medecin.asp

9

   С. Grapin, La faute in: P. Vayre et A.Vannineuse, Lc risque annonce de la pratique ehirurgicale / Springer-Verlag - Paris, 2003.

10

www.zdrave.net;hq@zdrave.net T. Безлов, Р. Илкова, Д. Чинарска, А. Георгиев. Ефективност на съдебната система при решаване на дела, свързани с лекарски грешки. Международен институт по здравеопазване и здравно осигуряване, 2010, С.

11

   http://www.blsbg.com/index.php?option=com_content&view=article&id=94 2%ЗА2011-12-02-15-00-21 &catid= 1 %3 А2009-04-08-08-44-ПРЕСКС>НФЕ-РЕНЦИЯ: Лекарският съюз, заедно с авторитети от българската медицина, поискаха да спре разрухата на доверието между лекари и пациенти.

12

   http://www.blsbg.com/index.php?option=com content&view=article&id=9 42%3 A2011-12-02-15-00-21 &catid= 1 %3 A2009-04-08-08-44- Пресконференция за лекарски грешки през 2009.

13

   http://www.puls.bg/health/news/news_6395.html: БЛС: Медийният натиск стре-сира лекарите (28.1.2011)

14

   Какво е съдебна медицина и какво съдебномедицинска експертиза. От 17.5.11 г. zdrave.net

15

Правен свят, юни 2007, с. 92-94. 34

16

При едно лекарско дело в гр. С. трите вещи лица и председателят на ОС останахме след делото до кьсно вечерта заедно с двамата подсъдими колеги да им обясняваме казуса „отвътре, от кухнята“: кои са грешките и пропуските им, защо са допуснати, какви са конкретните им бездействия, какво е трябвало и какво не са направили и др.

17

-4 Тацит, (Анали 1, 1) Без гняв и пристрастие - обективно, напълно безпристрастно.

18

Лисаев, П. Деонтологично-правни въпроси на медицинската практика.

ИК „Фотон и ИЯ‘\ Плевен, 2010, с. 124-5.

19

2 Ненов, И. ред. Ал. Стойнов, Наказателно право обща част, книга втора,

С. Сиби, 1992 г.

44    Добринка Радойнова

20

Лисаев, П. Деонтологични и правни въпроси на сестринската медицинска практика, Плевен, ИЦ „МУ - Плевен“, 2010, с. 41: „Добра медицинска практика е понятие, което няма точно определено съдържание, но се приема, че това е диагностично-лечебното поведение на средно опитен и разумен медик.“

Наказателно-процесуален кодекс на Р България, изд. „Нова звезда“, София,

2011.

21

В съвременната медицинска и правна литература има различни определения за лекарска грешка, ето някои от тях:

• Лисаев, П. Деонтологично-правни въпроси на медицинската практика. ИК „Фотон и ИЯ“ ООД, Плевен, 2008, с. 132. „Понятието „медицинска грешка“ не е юридическо, то се използва в медицинската литература да обозначи случаи, в които неправилните действия се свързват с „произтичащо от обективните условия добросъвестно заблуждение“ на

22

'2 Лисаев, П. Деонтологичио-правии въпроси на медицинската практика. ИК

„Фотон и ИЯ“ ООД, Плевен, 2008, с. 32-35.

23

Вж. и у: Проф. д-р М. Миланов - презентация пред БЛС 2010 г. ,Лекарска грешка — що е то и какво да правим? Определение, структура, видове, правови разпоредби.“

24

Чл. 5. Лечебните заведения оказват всестранно съдействие на вещите лица при изпълнение на поставените задачи, включително и предоставяне на оригинал ната медицинска документация.

25

Голева, П. Отговорността на лекаря за вреди, причинени на пациента. С. ИК „Труд и право“, 2004.

26

При изготвянето на колективна СМЕ от гр. С., от предоставените материали (свидетелски и медицински) не успяхме да посочим какви са пропуските на конкретния акушер-гинеколог, а само ги допуснахме, без да можем да ги докажем (свидетелските и медицинските данни бяха променени). Такава експертиза не би задоволила прокурора и не би издържала в съда. Поддържахме постоянна връзка с разследващия полицай и изискахме с писмо да разпита отново медицинските лица, и то поотделно и независимо един от друг. След съответно разрешение и указание от наблюдаващия прокурор, той извърши допълнителни разпити с точни, конкретни и специфични, посочени от нас, медицински въпроси. Разпитан бе вкл. и аутопсиращият лекар и другите ме-

27

Съгл. чл. 5 на Наредба № 2, която е цитирана в текста.

28

нали вещите лица не са свидетели и би трябвало да присъстват по време на целия процес!?

29

Напоследък в много областни градове има административни дела между МБАЛ и РЗОК за неизпращане на неправилно изпълнена според касата клинична пътека.

30

Лисаев, П. Дсонтологичио-правни въпроси на медицинската практика. ИК „Фотон и ИЯ“ ООД, Плевен, 2010, с. 132.

31

4" www.zdrave.net - Т. Безлов, Р. Илкова, Д. Чинарска, А. Георгиев в проекта „Подобряване ефективността на съдебната система при решаване на дела, свързани с лекарски грешки или небрежност и повишаване на защитата на правата на пациентите“ на Международния институт по здравеопазване и здравно осигуряване, С. 2010.

32

   Радойнова, Д., А. Лазарова. Независимо съпричинителство при лекарски дела по чл. 23 от НК (от юридическа и съдебномедицинска гледна точка). Правен свят, 8, октомври 2011, 78-83.

33

   Наказателно-процесуален кодекс на Р. България - www-СИЕЛА

34

4> Цанков, 11., Д. Радойнова, А. Ангелова Съдебномедицинска експертиза, С., Унив. издателство „Св. Климент Охридски“, с. 106: Напр. в § 2а на 3. за вещите лица и преводачите в Р. Австрия от 2005 г. кандидатът за вещо лице е длъжен да поддържа застраховка Гражданска отговорност при оправомощен застраховател в Австрия в размер на мин. застрахователна сума 400 000 евро за покриване на възникнали вреди в резултат на дейността на вещото лице. Недопустимо е изключване или временно ограничаване на застраховката. (вж. цит. Закон, § 2)

Наскоро в PC на гр. Б. петимата веши лица бяхме поотделно разпитвани пространно от подсъдимите. Дотук всичко е законно, но когато поискахме да зададем ние въпроси на тримата подсъдими, съдията любезно ни обясни, че те се ползват от правото си да не дават обяснения и не можем да им задаваме въпроси.

35

Правен свят, бр. 8/октомври, 2011, с. 83.

36

MEDINFO, бр. 11, 2012, год. XII, 14-16.